Libro Bianco della regione Lombardia: quale futuro per il SSR?

La novità più rilevate del libro bianco, e della futura riforma, è la presa d’atto del problema della cronicità e dei cambiamenti organizzativi e normativi necessari per far fronte alla domanda di continuità ed integrazione tra ospedale, territorio ed attori professionali ad essa collegata. Finalmente dopo aver fatto il deserto a livello territoriale, con il sostanziale annullamento delle strutture distrettuali ridotte alle sole funzioni amministrative, a vantaggio della logica delle prestazioni e dei voucher, si riconosce seppur implicitamente che il modello dell’assistenza centrata sulle singole prestazioni, sulla libertà di scelta del cittadino e sulla concorrenza pubblico/privato, non è funzionale ad un’appropriata gestione della cronicità. Integrazione e continuità spazio-temporale della presa in carico e della cronicità mal si conciliano con la logica del quasi mercato sanitario e della concorrenza tra gli enti accreditati per contendersi clienti e prestazioni, a scapito della cooperazione e della sinergia assistenziale per rispondere ai bisogni dei portatori di una o più condizioni patologiche.

Di fatto dall’emanazione della Legge 31 nessuna AO, ne’ pubblica ne’ privata, si è spinta sul territorio per seguire i cronici a livello ambulatoriale – perlomeno quelli a bassa intensità assistenziale – ma è rimasta arroccata entro le mura dell’ospedale.  Anche perchè in una logica economica aprire un ambulatorio cardiologico o diabetologico territoriale significherebbe alterare le condizioni di concorrenza, per un evidente forma di monopolio spaziale (d’altra parte sarebbe improponibile, perlomeno nelle realtà a bassa densità demografica, “imporre” una pluralità di ambulatori cardiologici in concorrenza tra loro per garantire la libertà di scelta degli assistiti a livello extra-ospedaliero). In sostanza le cure di prossimità per i cronici non possono che prescindere da una edulcorazione dei principi cardine del sistema lombardo – libertà di scelta tra diversi operatori, separazione tra acquisto ed erogazione, da un lato, e tra AO pubbliche e ASL, dall’altro, concorrenza tra strutture pubbliche e private – a favore di una gestione maggiormente coordinata e coesa dell’assistenza distrettuale.

L’attuale scollamento tra ospedale e territorio e la frammentarietà dei processi assistenziale è dovuta al fatto che (i) gli specialisti ospedalieri, anche quelli di base, sono inesistenti sul territorio perché le AO si sono sempre disinteressate alla cronicità mentre (ii) gli operatori presenti sul territorio fanno capo ad enti accreditati diversificati ed orientati alla logica delle singole prestazioni (Voucher), senza un visione reticolare e d’insieme dell’assistenza alla persona. In altre realtà regionali l’assistenza distrettuale è più ricca ed articolata in quanto l’ente pubblico non si limita a rendicontare prestazioni fornite da terzi, ma interviene direttamente, nell’erogazione dei servizi e nei processi organizzativi, con i propri operatori e/o con un’incisiva azione di coordinamento, controllo e formazione.

La proposta di ristrutturazione organizzativa delle cure per i cronici sul territorio fa perno sull’estensione dei CReG a tutta la regione, sul budget di cura e sulle forme associative della Balduzzi (AFT e Unità Complesse) , inglobate nei Centri Socio Sanitari Territoriali (CSST), che effettivamente potrebbero sul lungo periodo farsi carico del coordinamento e della continuità assistenziale per i bisogni a bassa e media intensità di cure. Non è chiaro il ruolo sul breve periodo nè l’assetto organizzativo dei CSST come struttura di aggregazione e coordinamento delle professionalità che si alternano sul territorio alla persa in carico e all’assistenza dei cronici, in particolare della disabilità domiciliare. Fino ai primi anni duemila invece, grazie alla presenza di alcune specialità di base, di personale infermieristico, sociale, riabilitativo e medico di coordinamento, il distretto era il polo organizzativo adatto a garantire l’ integrazione tra gli operatori territoriali e con il II livello. Invece si è scelto di smantellarlo, dismettendo personale e funzioni assistenziali dirette. Nell’ultimo decennio si sono pagate le conseguenze di tale scelta, dettata dalla separazione netta ed “ideologica” tra ente ospedaliero e territoriale, tra erogatori ed acquirenti di prestazioni, ma ora il libro bianco sembra archiviare questa opzione di fondo, seppur implicitamente.

Il libro bianco con la proposta di articolazione dell’AIS in un Polo Territoriale e in un Polo Ospedaliero compie un passo in avanti nel superamento della separazione tra ospedale e territorio, pur continuando a ribadire la centralità della libera scelta del cittadino e della distinzione tra programmazione, acquisto e controllo ed erogazione delle prestazioni. Di fatto, peraltro, la proposta di CSST, articolazione operativa dell’AIS nei diversi ambiti territoriali, ricalca l’originaria formula del Distretto Socio-Sanitario, in essere prima della dismissione di ogni erogazione diretta di prestazioni da parte delle ASL a seguito della completa attuazione della legge 31. La novità dell’AIS sta nel ricompattamento in un unico Ente dei servizi ospedalieri e di quelli territoriali, che supera la distinzione organizzativa tra AO pubbliche a ASL. Dal libro bianco tuttavia non si evince come si possa conciliare la libertà di scelta del cittadino con gli inevitabili limiti di offerta specialistica che caratterizzeranno l’organizzazione dei CSST, specie nelle zone lontane da presidi ospedalieri, anche nell’ipotesi che le strutture accreditate pubbliche e private siano disponibili a distaccare propri specialisti sul territorio, accettando la remunerazione a budget di cura, peraltro ancora indefinita.

La scelta di privilegiare la dimensione economica anche nell’impostazione della riforma (i CReG e il budget di cura), rispetto a quella relazionale, ripropone la contraddizione di cui sopra, che evidentemente resta alla base ed influenza in modo indiretto anche le opzioni di riforma. La logica della frammentazione prestazionale dell’assistenza, funzionale all’organizzazione delle cure in acuto in ambito ospedaliero (DRG), non può essere trasferita meccanicamente sul territorio, tanto meno quando si tratta di armonizzare l’intervento di diverse professionalità, sul lungo periodo e con interventi di prossimità in funzione di una gamma diversificata ed evolutiva di bisogni assistenziali. In questo senso il superamento della distinzione organizzativa ed amministrativa tra AO e ASL, che trova una ricomposizione nel polo territoriale ed ospedaliero dell’AIS, segna certamente una svolta nel senso di una maggiore integrazione dell’offerta e di un più stretto coordinamento tra ospedale e territorio.

La continuità delle cure passa prima di tutto da una presenza stabile degli operatori sul territorio e delle loro relazioni, come garantivano parzialmente gli ex-distretti sanitari di base: relazione tra medico/infermiere ed assistito/famiglia prima di tutto, ma anche tra medico, infermiere e specialisti, tra assistente sociale e infermiere, tra coordinatore di distretto e i diversi professionisti etc.. La continuità sistemico-relazionale e multi-professionale è la migliore garanzia di buona qualità/gradimento dell’assistenza da parte dei diretti interessati ed anche, probabilmente, di efficacia, efficienza ed appropriatezza del sistema nel suo complesso.

In sostanza il Libro Bianco segna un passo in avanti rispetto al precedente abbandono del territorio, conseguente all’applicazione della Legge 31, specie per quanto riguarda la ricomposizione nell’AIS dei poli ospedalieri e dei servizi territoriali, funzionale alla gestione delle patologie croniche e all’integrazione dell’offerta , anche se restano ancora lati poco chiari e un’ambiguità di fondo rispetto all’impostazione generale del SSR lombardo.