Medicina, scienza esatta? Ovvero, venire a patti con l’incertezza…(II° parte)

Dopo aver visto i limiti di una visione idealizzata della medicina, intesa come scienza esatta e deterministica, occorre adottare un modo di pensare alternativo, cioè probabilistico; purtroppo ragionando con le probabilità si fa avanti un elemento che stride ancor più con l’idea di una medicina “esatta”, vale a dire l’incertezza. Perchè la conseguenza diretta di ciò che abbiamo visto è la mancanza di certezze assolute e incontrovertibili, circa gli esiti delle cure, ma talvolta anche della diagnosi e della gestione della “malattia”, specie se cronica e/o rara.

Il lato oscuro dell’incertezza in medicina è quello della diagnosi, come sanno per esperienza tutti coloro a cui è stata diagnosticata una malattia rara, spesso dopo un’innumerevole serie di esami diagnostici negativi o dubbi. Nel campo delle malattie croniche rare si naviga spesso a vista (cioè senza una precisa rotta da seguire) venendo a patti con un’incertezza che costringe a procedere spesso per “tentativi ed errori”, in quanto non esistono indicazioni assolute su ciò che giusto e corretto fare in ogni singolo caso, che spesso fa storia a sè.

Si arriva alla diagnosi corretta procedendo per tentativi ed errori, a partire della cosiddetta proliferazione delle ipotesi diagnostiche e dell’eliminazione di quelle meno adatte fino a che si individua quella corretta. Se invece si aderisce ad una visione deterministica, che ricerca una correlazione lineare e “meccanica” tra causa e sintomo, è più difficoltoso arrivare alla diagnosi di malattie relativamente rare in tempi ragionevoli. Il problema sta nel riconoscere per tempo gli errori, le false rappresentazioni dei fatti e comportarsi di conseguenza, mettendo sempre in discussione se stessi e le proprie convinzioni.

Non è detto che il caso sia una dimensione anti-scientifica. Lo è se si ha una concezione della scienza come prevedibilità assoluta, ovvero come preveggenza o capacità di prevedere stati futuri che, nel caso dei sistemi complessi, caotici e “storici” non è dato. Il fatto è che si confonde la prevedibilità dell’esito di un esperimento, a dimostrazione che una certa “legge” di natura è valida, con la prevedibilità dell’evoluzione di una malattia nei singoli individui, che è il frutto invece dell’interazione di varie concause, di cui conosciamo solo una piccola parte e ancor meno dei loro effetti combinati.

La statistica medica è un modo elegante per nascondere la nostra ignoranza sullo stato presente del sistema biologico e soprattutto la difficoltà di prevedere sugli effetti a lungo termine della combinazione di alcuni fattori di rischio, come pressione o colesterolo elevati; sappiamo si dalle ricerche cliniche cosa è successo in un gruppo numerosi di pazienti curati con una medicina ma non siamo in grado di trasferire questa conoscenza al “destino” del singolo malato, per via dell’incertezza circa gli eventi futuri. Da qui l’imprevedibilità intrinseca dell’evoluzione individuale della malattia, degli effetti delle cure e quindi l’evocazione del fato o del destino per dare un senso agli eventi.

Ad esempio il farmaco prescritto per ridurre il colesterolo o la pressione arteriosa funziona, come dimostrano le statistiche, su grandi gruppi di popolazione ma nei singoli casi individuali non è possibile sapere in anticipo (cioè a priori) se effettivamente eviterà con certezza la malattia cardiovascolare. Da qui la necessità di procede un po’ per tentativi, senza la garanzia di assoluta efficacia in ogni singolo caso. Analogamente gli esami diagnostici possono dare esiti falsamente positivi, ma anche falsamente negativi, e di questa incertezza bisogna sempre tenere conto e adattarvisi.

Ma è un problema di aspettative e di concezione della scienza, che qualcuno si ostina ad immaginare come una sorta di grande sfera di cristallo in cui i medici scrutano per prevedere “scientificamente” ciò che accadrà e quindi controllare i destini individuali. Si tratta di una visione mitica della medicina, di un desiderio quasi magico perchè non esiste alcuna sfera di cristallo “scientifica”, o meglio esiste ma solo maghi e veggenti la sanno interpretare senza alcuna esitazione!  E poi che gusto c’è a sapere tutto in anticipo, a conoscere già come andranno a finire le cose per filo e per segno, magari senza nemmeno avere la possibilità di fermare il “destino”. Se davvero maghi e veggenti potessero conoscere in anticipo gli eventi futuri ogni settimana giocherebbero la schedina milionaria o azzeccherebbero tutti i numeri vincenti del lotto o dell’enalotto.

Il sale della vita è anche la scoperta, la ricerca, la sorpresa e l’imprevedibilità, in positivo ma purtroppo anche in negativo, ma questo fatto non è certo augurabile quando si ha a che fare con questioni di salute. Che senso ha andare alla partita se sai già in anticipo con certezza chi vincerà oggi o addirittura chi si aggiudicherà il campionato? Il tifoso della piccola squadra di provincia torna a casa soddisfatto quando i suoi beniamini piegano a sorpresa lo squadrone blasonato della metropoli e balzano in testa alla classifica. Purtroppo non esiste il rischio zero, risultati sicuri al 100% ed efficacia assoluta in fatto di salute, nè esisterà mai e quindi dobbiamo venire a patti con l’incertezza e l’imprevedibilità degli eventi naturali, di cui la malattia è un esempio.

Concludo con l’aforisma di un grande economista e premio Nobel austriaco, Frederich von Hayeck: “L’uomo non è e non sarai mai padrone del proprio destino: ma la sua stessa ragione progredisce sempre portandolo verso l’ignoto e l’imprevisto, dove egli impara nuove cose”.

Medicina, scienza esatta? (I° parte)

La domanda non è superflua e merita attenzione per la sua importanza, teorica ma soprattutto pratica. Non mi riferisco tanto alla professionalità dei singoli medici, ma a come viene vista, immaginata e percepita la scienza medica nel suo complesso dalla gente, nel bene e nel male. Perchè l’idea che una persona si fa della medicina influenza in modo significativo aspettative, percezioni e valutazioni di efficacia, qualità, relazione etc… Per un frequentatore di ambulatori ed ospedali non è facile prendere le distanze dalla propria situazione di sofferenza o magari da esperienze poco soddisfacenti. Basta, ad esempio, pensare a come vede e considerata la medicina una persona sana prima e dopo una malattia, cioè come cambia il suo modo di vedere le cose a seguito di un’esperienza di malattia vissuta sulla propria pelle.

Uno degli elementi che divide i medici dagli assistiti, riguardo all’immagine della scienza, è il suo carattere deterministico, cioè certo e necessario. In genere si pensa che una scienza sia “esatta” nel senso del determinismo, ovvero con la convinzione che in natura via siano nessi e relazioni ben precise e necessarie tra cause ed effetti, un po’ come accade con oggetti fisici che si urtano, tipo le palle di un biliardo colpite dal giocatore provetto che vanno a segno se il gesto è stato ben “calcolato” ed il colpo ben assestato. Un conseguenza del determinismo è la convinzione che se esiste un effetto, un fatto o un fenomeno naturale particolare, ci deve essere anche una causa che l’ha, appunto, determinato; in medicina questa concezione ha trovato riscontri pratici nella patologia infettiva grazie alla scoperta, dalla seconda metà dell’ottocento in poi, che numerosi microorganismi (virus, batteri, funghi etc..) sono gli agenti causali delle rispettive malattie infettive. Anche in campo chirurgico le cose funzionano più o meno così: se c’è una causa dei disturbi (tipo calcoli della colecisti o chiusura delle coronarie) si toglie la causa (la colecisti o si fa un by-pass coronarico) e tutto torna nella norma in modo abbastanza certo e prevedibile.

Con il tempo però ci si è resi conto, in virtù del progresso delle conoscenze, che le cose sono più complicate e che non sempre è possibile individuare UNA ben precisa CAUSA per ogni malattia, specie quelle croniche e quelle di natura immunologica o neoplastica. Quindi alla visione deterministica (per altro sempre relativa anche per nel campo delle malattie infettive) si è affiancata una concezione probabilistica delle relazioni tra numerose cause (o meglio fattori di rischio) e i loro effetti pratici sull’organismo. Insomma il determinismo è probabilmente più un’eccezione che non la regola in biologia e nella patologia umana.

Non sempre, ad esempio, dopo una caduta si verifica anche la frattura ossea, perchè questo evento dipende anche da altri fattori, come la solidità dell’osso correlata all’età, al sesso, alla costituzione individuale, alla presenza di altre patologie etc.. Nel caso delle malattie croniche più diffuse (diabete, ipertensione, aterosclerosi, artrosi, scompenso cardiaco, bronchite cronica etc..) non è possibile individuare una “causa” ben precisa ma solo alcuni “fattori di rischio”, statisticamente correlati alla malattia che sommandosi tra loro aumentano la probabilità di ammalarsi, senza però alcuna certezza. Questo è uno dei principali motivi per cui la medicina, in particolare, non è ritenuta una scienza “esatta”, come forse si desidererebbe e come si ritiene siano la fisica o la chimica.

L’immagine di una scienza medica esatta e deterministica ha ancora sostenitori tra la gente, ma molti meno tra coloro che sono affetti da patologie croniche e/o rare. Se vi fossero relazioni necessarie, sufficienti e lineari tra cause ben definite e chiari effetti sarebbe risolto anche il problema di conoscere in anticipo i cambiamenti e il futuro individuale, ovvero tutto sarebbe prevedibile ed anche quindi controllabile. Purtroppo un’altra caratteristica dei sistemi biologici complessi è la loro imprevedibilità, che limita anche le nostre capacità previsione e di controllo dei fenomeni naturali e quindi anche di quelli patologici. Non è un discorso teorico o astratto, perchè adottando certi presupposti si possono spiegare e anche comprendere meglio alcuni fenomeni. I concetti di fondo a cui ho fatto riferimento (determinismo, incertezza, probabilità, imprevedibilità e limiti nel controllo) ispirano anche un certo modo di fare diagnosi, curare e di praticare la medicina (1-continua).