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La storia clinica sopra riportata è a suo modo un caso esemplare di sopravvalutazione del problema dovuta alla cornice in cui si è sviluppato il processo decisionale. Nel contempo è una testimonianza empirica di quanto in medicina le scelte si allontanino dal modello normativo della razionalità classica o sostantiva, a causa di alcune distorsioni cognitive o bias. Prima però di analizzare in dettaglio le dinamiche cognitive è bene chiarire alcuni concetti di base della teoria della decisione. Il significato etimologico del verbo decidere deriva dal latino de-caedere, che sta ad indicare l’azione di tagliare via, mozzare per eliminare una parte. Un riferimento diretto a tale accezione si ritrova nell’espressione “rompere gli indugi”, che si riferisce ad una decisione adottata improvvisamente dopo aver soppesato a lungo pro e contro, vantaggi e svantaggi e dopo aver eliminato le diverse alternative.

Dal punto di vista teorico-normativo si considera razionale una decisione che, come si dice in gergo economico, massimizza l’utilità attesa, ovvero gli interessi che guidano ogni azione umana (l’homo aeconomicus della tradizione economica neoclassica ha obiettivo di massimizzare il guadagno, il profitto e in generale il proprio tornaconto). Secondo i teorici delle decisioni questo parametro di riferimento (le decisioni sono razionali solo e solo se sono basate sulla massimizzazione dell’utilità) vale per qualsiasi tipo di decisione, non solo in campo economico.

Il processo decisionale aulico o razionale prevede due momenti: in una prima fase vengono acquisiti i dati necessari per poter emettere il giudizio, vale a dire il processo attraverso il quale viene valutata la situazione e stimate le probabilità, dopo di che il decisore passerà alla scelta pratica e all’implementazione di uno specifico corso d’azione.

In sostanza il decisore, per portare a termine una scelta autenticamente razionale, dovrà seguire le seguenti tappe:

  • considerare tutte le possibili azioni che possono essere intraprese;
  • per ognuna di esse valutare le possibili conseguenze e il loro valore;
  • per ogni esito calcolare la probabilità del suo verificarsi;
  • stimate l’utilità attesa delle diverse ipotesi, moltiplicando il singolo valore per la probabilità di occorrenza;
  • comparare le varie stime e finalmente scegliere l’azione a più alta massimizzazione dell’utilità attesa, oggettiva o soggettiva.

In pratica questo modello procedurale presuppone un’ampia disponibilità di informazioni, una notevole capacità di calcolo probabilistico e di memoria, una facilità di previsione delle conseguenze sul medio e lungo periodo e una altrettanto efficiente comparazione delle varie alternative. Il tutto in tempi più o meno rapidi, perlomeno in medicina. Com’e’ facile capire la scelta razionale così intesa rappresenta un’ideale piuttosto elevato, soprattutto se si confrontano i vincoli dei contesti decisionali pratici (ad esempio il setting di medicina generale) con il carattere “normativo” e prescrittivo del modello, che presuppone un processo decisione laborioso, ben meditato e soprattutto ben calcolato.

In realtà le decisioni professionali prese in ambienti “naturali” non rispettano sempre i precetti di questo modello un pò astratto: le informazioni sullo stato del mondo sono imprecise o carenti, i corsi d’azione ipotizzati e la gerarchia delle preferenze sono talvolta ambigui, la conoscenza e l’elaborazione individuale delle informazioni è soggetta ai limiti dell’hardware encefalico e della memoria, la scelta si realizza in un contesto instabile, è soggetta a vincoli sociali e all’interazione negoziale con altri soggetti, la computazione e il calcolo delle probabilità di tutte le variabili in gioco non è agevole e così via. E’ stato osservato che il decisore ipotizzato dalla teoria classica assomiglia ad un semidio, ad un personaggio dei fumetti di fantascienza, una specie di superman dalla memoria prodigiosa in grado di elaborare le informazioni con una velocità, un distacco emotivo e una precisione degna dei più grandi “calcolatori” elettronici. Il premio Nobel dell’economia Herbert Simon ha per primo messo in luce i limiti della teoria della razionalità sostantiva, a partire proprio dalle sue numerose violazioni pratiche verifcate nelle ricerche sul campo. A lui si deve l’espressione “razionalità limitata” che esprime in modo sintetico alcuni dati di fatto: “i decisori reali si accontentano di esiti sub-ottimali, al massimo soddisfacenti, mentre l’ideale della massimizzazione resta spesso irraggiungibile [….] gli esseri umani non hanno né l’opportunità di fatto, né un’adeguata struttura di valori, né le capacità razionali che, tutte assieme, sarebbero necessarie […] per applicare i principi dell’utilità soggettiva attesa”.

Per giunta la teoria classica della decisione prevede un solo criterio di scelta, vale a dire in economia la massimizzazione dell’utilità attesa, ovverosia il guadagno. Nella realtà pratica di tutti i giorni invece, sia in campo economico sia in medicina pratica, le decisioni vengono prese in base ad una pluralità di criteri e di variabili, più o meno indipendenti e coerenti tra loro. Basta pensare all’acquisto di un’automobile o di un pacchetto vacanze: certamente conta il prezzo del bene o del servizio ma nell’atto finale di acquisto verranno ponderati altri parametri, come la durata del viaggio, la località di soggiorno, la tipologia dell’albergo, le attrattive turistiche e paesaggistiche, le prestazioni extra, il periodo etc.. Quindi il carattere monocriteriale ipotizzato della teoria classica si rivela un’astrazione ideale che si allontana per diversi gradi dalla presa di decisione pratica, così come viene considerata invece nella dimensione descrittiva pluricriteriale.

Proviamo ad applicare in modo prescrittivo i principi della scelta razionale al nostro caso. Il collega, prima di adottare qualsiasi corso d’azione, doveva nell’ordine:

  • reperire i dati di prevalenza delle cause di dolore acuto agli arti inferiori in donne anziane, in modo da calcolare le probabilità a priori delle varie ipotesi diagnostiche;
  • individuare le alternative decisionali diagnostico-terapeutiche per ognuna delle ipotesi;
  • valutare per ciascuna di tali alternative i potenziali benefici e gli obiettivi clinici, con i relativi costi/rischi;
  • scegliere l’alternativa con il miglior rapporto benefici/rischi/costi, naturalmente tenendo conto delle preferenze del paziente.

Il collega in effetti ha seguito questo schema di massima, ma lo ha fatto in modo approssimativo e confidando in un esito solo “soddisfacente”, cioè con la consapevolezza di non poter massimizzare l’utilità attesa. Due sono i vincoli che limitano il processo di scelta, con cui il medico pratico deve costantemente fare i conti: la necessità di agire in tempi rapidi, visto il carattere urgente del problema, e i costi relativi all’acquisizione delle informazioni utili per meglio definire il problema, come ammette il protagonista della nostra storia quando considera i “costi” di una visita domiciliare a tarda ora. In effetti procedure decisionali così laboriose ed approfondite sono abbastanza rare in situazioni routinarie e contingenti, cioè quando risulta difficile pianificare e “calcolare” a tavolino vantaggi e svantaggi delle alternative decisionali.

Se in condizioni ordinarie il processo decisionale raramente ricalca le caratteristiche della razionalità “aulica” a quali principi si uniformano le decisioni degli attori reali, qual è il profilo descrittivo delle decisioni a razionalità limitata prese sul campo? Due sono le scorciatoie decisionali, le cosiddette strategie euristiche adottate nella pratica professionale. Il primo tipo di strategia consiste nell’osservanza di un corpus di regole sedimentate nel tempo e codificate, implicitamente o esplicitamente, dalla comunità di pratica a cui fa riferimento il professionista. In campo medico, ad esempio, basta seguite i precetti metodologici e deontologici che vengono insegnati durante il corso di studi e fatti propri dal neolaureato nel periodo di formazione pratica. Queste regole comportamentali costituiscono il nucleo forte dell’identità professionale a cui attinge ogni professionista per affrontare e risolvere i problemi. In genere le regole di condotta vengono apprese, in forma codificata o tacita, osservando ed imitando i decisori di successo che svolgono la funzione di tutor durante il tirocinio pre e post-laurea.

La seconda strategia euristica fa invece riferimento all’esperienza acquisita direttamente dal professionista svolgendo la pratica professionale. Dall’esame delle invarianze e delle analogie tra situazioni passate, immagazzinate nella memoria episodica a lungo termine, e nuovi casi vengono rievocate soluzioni che a suo tempo avevano sortito esiti positivi e vengono quindi all’uopo riproposte. In pratica le persone giudicano la probabilità che si verifichi un dato evento dalla facilità con cui quell’evento è presente nel proprio repertorio di esperienze passate e “disponibile alla mente”. E’ ciò che ha fatto precisamente, in modo quasi automatico, il collega della nostra storia, cadendo in un tipico bias o distorsione del giudizio che prende, appunto, il nome di euristica della disponibilità.

Tre sono i fattori che influenzano la disponibilità di informazioni ai fini della presa di decisione:

  • Gli eventi sperimentati in prima persona sono più facilmente disponibili degli altri. Il disagio o la gioia vissuti a seguiti di un fallimento o di un successo sono ricordate più vividamente e richiamate alla memoria più prontamente quando si incontrano nuove situazioni analoghe.
  • Le esperienze delle persone con cui si condivide un’identità professionale, ad esempio i colleghi di lavoro, sono più disponibili rispetto alle esperienze di persone lontane o sconosciute.
  • I professionisti tendono fissare nella memoria e a rievocare più facilmente i casi vividi e concreti rispetto alle nozioni astratte o ai riferimenti statistici.

In aggiunta al bias da disponibilità si sono verificate alcune circostanze particolari che hanno un po’ complicato le cose, reso più difficoltoso il giudizio e precipitosa la decisione finale di inviare subito in P.S. la paziente. Probabilmente se il collega avesse ricevuto di buon mattino la telefonata della figlia che chiedeva lumi e consigli su come affrontare l’emergenza della madre si sarebbe recata sollecitamente a casa dell’assistita per visitarla e ridimensionare in fretta le preoccupazioni riguardo al rischio di trovarsi di fronte ad una seconda, e abbastanza improbabile, occlusione arteriosa acuta.

Nel nostro caso invece le particolari circostanze della consultazione telefonica serale, durante un’affollata sessione di ambulatorio e dopo una pesante giornata di lavoro, ha favorito la sopravvalutazione della situazione, dovuta al bias da disponibilità, precipitando la scelta di ricorrere immediatamente ad una struttura di pronto soccorso. Naturalmente anche le forti analogie con il precedente caso di ischemia arteriosa acuta e la breve “negoziazione” telefonica con la figlia dell’anziana signora hanno contribuito a tale esito pratico.

Non è raro che le scelte vengano influenzate dalle modalità di presentazione delle cose, da come ce le siamo rappresentate personalmente o dalla particolare condizione ambientale in cui ci troviamo ad agire. Per spiegare questo fenomeno gli psicologi della decisione hanno introdotto la nozione di framing o incorniciamento, che sottolinea l’importanza delle modalità di rappresentazione del problema ai fini della scelta del corso d’azione. Vari esperimenti di laboratorio hanno dimostrato che i decisori, posti di fronte a due diverse formulazioni di uno stesso problema (ad esempio la stima di probabilità di una scelta economica presentata in termini di guadagno piuttosto che di perdita) o a frames alternativi da loro stessi elaborati, arrivano a prendere decisioni differenti.

Non è una conclusione nuovissima: tutti sanno per esperienza personale che gli stessi oggetti di valutazione appaiono differenti in relazione alla prospettiva dalla quale vengono osservati o valutati, come nel proverbiale esempio del bicchiere mezzo pieno o mezzo vuoto. Tuttavia nel nostro caso si è verificata una curiosa inversione del rapporto tra ipotesi e fatti oggettivi, che dimostra l’influenza delle congetture diagnostiche sul giudizio. Nel caso anamnestico di ischemia acuta si potevano facilmente reperire al capezzale della paziente tutte le informazioni “obiettive” utili per avvalorare o smentire l’origine vascolare del dolore, piuttosto che radicolare o articolare (“Andai a visitarla “sarà la sua solita sciatica!” le dissi”). Invece nel secondo caso, non potendo raccogliere dati sufficienti per una stima obiettiva dell’ipotesi “ischemia arteriosa”, ha prevalso l’aspettativa mentalmente più “disponibile”, che era anche quella clinicamente più grave e temibile.

BIBLIOGRAFIA

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  • Piattelli Palmarini M., L’illusione di sapere, Mondadori, Milano, 1995
  • Rumiati R., Bonini N., Psicologia della decisione, Il Muimo, Bologna, 2001
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