Bisogni sanitari creati e soddisfatti ad arte

Occhio clinico n. 6/giugno 2004 – Il consumo di prestazioni mediche

Il medico di famiglia si trova spesso a contrastare la spinta dei suoi assistiti a un consumo eccessivo di esami e medicine: il suo compito è valutare le reali necessità del paziente e ricondurlo a valutazioni razionali.

IL CASO
Una situazione stabile marcata stretta
La signora Anna è un’ultrasessantenne con la pressione un po’ alta e vari acciacchi legati all’usura delle articolazioni. A dire il vero è stata operata qualche anno fa per un carcinoma del sigma, scoperto durante uno screening con la ricerca del sangue occulto nelle feci e, in seguito, per un meningioma fronto temporale sinistro transizionale benigno; i brutti momenti sembrano però ormai acqua passata. Ha anche una modesta ipercolesterolemia che pone il suo rischio cardiovascolare globale attorno al 10 per cento, in virtù del fatto che non ha mai fumato. Da tre anni è seguita da un cardiologo di una struttura privata accreditata, il quale le ha prescritto una terapia con un sartanico, che sembra in grado da solo di controllare la pressione arteriosa. Ciononostante al termine di ogni visita lo specialista si incarica di fissare la data del successivo appuntamento, di solito dopo quattro mesi. Tuttavia io non vedo la necessità di controlli così assidui in un’assistita asintomatica, con valori pressori pressoché normali e stabili nel tempo, tant’è che esprimo le mie riserve alla signora, la quale le riferisce al cardiologo, senza che la situazione cambi: il rito dei controlli periodici dell’ecg e dell’ecocardiogramma continua, anche perché la signora Anna sembra tenere in maggiore considerazione le raccomandazioni dello specialista delle mie perplessità, finché a causa di una fastidiosa e persistente dorsalgia, invio la paziente a una visita internistica nella divisione di medicina dell’ospedale pubblico.
Il collega internista dopo aver visto gli accertamenti diagnostici eseguiti negli ultimi tempi, resta sorpreso per la messe di elettrocardiogrammi eseguiti negli ultimi anni e invita caldamente la signora a non prendere altri appuntamenti. «Anche il mio medico non era d’accordo col cardiologo», confessa lei. Solo ora, finalmente, dopo aver sentito il parere dell’internista, sembra convinta a darmi retta nel saltare la prossima visita cardiologia!

Il caso narrato è un esempio di valutazione discordante tra il medico di famiglia e lo specialista, in cui il primo, restio alla prescrizione di esami diagnostici, si deve arrendere alla supremazia del secondo. Il più delle volte l’asimmetria relazionale tra i due livelli di assistenza fa pendere la bilancia decisionale a favore della più blasonata medicina specialistica. Dal punto di vista di economia sanitaria questo episodio sembra rientrare tra le prestazioni indotte dall’offerta e note, da una parte e dall’altra dell’atlantico, con l’acronimo SID, Supply Induced Demand. Milton Roemer, esperto di servizi sanitari pubblici, ha coniato in proposito un vero e proprio motto, che suona come una sorta di legge ferrea: «built bed is a filled bed», cioè «ogni posto letto ospedaliero finisce per essere occupato da un paziente».

I sani immaginari vanno disillusi

Un caso paradigmatico di induzione (autoreferenziale) della domanda da parte dell’offerta viene dal romanziere francese Jules Romain che negli anni trenta del secolo scorso, mandava in scena la commedia Knock o il trionfo della medicina. Con l’ironia e la preveggenza del grande artista, Romain descriveva le modificazioni comportamentali indotte nella popolazione di un piccolo paese dallo spregiudicato neolaureato dottor Knock, giunto dalla grande città per rilevare la condotta retta dal vecchio dottor Parpalaid.

Il rampante Knock spinge gli abitanti a ricorrere alle sue cure, grazie a uno slogan che è anche un programma imprenditoriale: «I sani sono malati che non sanno di esserlo».

Il grimaldello concettuale adottato da Knock per convincere i concittadini a cambiare le proprie convinzioni in fatto di salute e malattie è l’enfasi sulla precarietà dello stato di benessere soggettivo e la speculare accentuazione dei rischi: «Da parte mia, non conosco che persone più o meno colpite da malattie più o meno numerose, a evoluzione più o meno rapida». La strategia di Knock è un colpo di genio, che non conosce epoca : riserva visite ambulatoriali interamente gratuite per gli abitanti del paese per «spirito filantropico», poiché niente lo irrita «come quell’essere né carne né pesce che voi chiamate essere sano». Alla fine della commedia, Knock chiosa soddisfatto: «L’età medica può cominciare».

Secondo gli studiosi delle scienze economiche e sociali, l’induzione di prestazioni è resa possibile dalla manipolazione della domanda da parte del professionista ed è riconducibile all’asimmetria informativa che caratterizza la relazione terapeutica. Infatti è il medico che traduce il bisogno di salute del suo assistito e nel contempo eroga le prestazioni sanitarie atte a soddisfarlo.

Sembrava prevenzione invece era marketing

Il medico è in grado di influenzare la domanda in due modi: da un lato può modificare la percezione del paziente delle proprie necessità (induzione specifica) e dall’altro, in quanto opinion leader e primo decisore, è nelle condizioni di poter enfatizzare le capacità della tecnologia medica di soddisfare le esigenze dell’assistito (induzione aspecifica).

Solitamente l’introduzione di un nuovo strumento diagnostico o di aggiornate attrezzature di laboratorio induce un aumento di richieste dei relativi test e ciò che passa per educazione sanitaria non è altro che un’insieme di raccomandazioni che spingono a consultare più spesso medici, dentisti, farmacisti.

Per esempio, le periodiche campagne organizzate da associazioni di malati o da società scientifiche (vedi quanto già scritto su Occhio Clinico 2004; 2: 10, http://www.occhioclinico.it/occhio/2004/2/articolo.php?id=art_07) che si coniugano con l’offerta di visite ed esami gratuiti, in altri contesti passerebbero sotto la denominazione di attività promozionali o di marketing (Brenna 1999).

Karl Weick, psicologo costruttivista, ha elaborato a tale riguardo il concetto di enanctment: in un primo momento le organizzazioni che si occupano di salute diffondono, attraverso le iniziative promozionali, particolari modalità di rappresentazione della realtà e inducono bisogni o aspettative che predispongono l’ambiente; in un secondo tempo rispondono alla domanda indotta con un’opportuna offerta di prestazioni. Nel medico stesso viene a determinarsi una tendenza a sovrastimare la malattia.

Lo specialista tende a tirare l’acqua al suo mulino

Come osservano gli economisti sanitari Rosella Levaggi e Stefano Capri, la domanda indotta è più consistente in sistemi in cui il medico viene pagato a prestazione e meno in Paesi come l’Italia, in cui si segue un sistema di capitazione. Va tuttavia sottolineato che il pagamento DRG (Diagnosis Related Groups) dei servizi ospedalieri è assimilabile a quello a prestazione e quindi comporta il rischio di un’induzione selettiva di consumi che danno profitto alla struttura accreditata, pubblica o privata. Non è un caso che le autorità politiche amministrative regionali, al fine di contenere i tassi di ricoveri entro gli obiettivi prefissati, abbiano seguito la strada più drastica, ovvero la riduzione del numero di posti letto. Questa modalità di contenimento dell’offerta si è rivelata lo strumento più efficace per ridurre di riflesso la domanda: se infatti vale la regola di Roemer, solo i letti eliminati non potranno mai essere utilizzati.

La medicina generale come ago della bilancia

In sostanza tra servizi di primo e secondo livello, a causa dell’incremento delle conoscenze biomediche, della complessità delle tecniche diagnostico terapeutiche e della differenziazione specialistica, si instaura un rapporto analogo a quello che intercorre tra medico e assistito. Infatti il medico di medicina generale soffre di un’asimmetria di informazioni e di competenze decisionali nei confronti dello specialista, a cui deve delegare le scelte operative su interventi clinici specifici (by pass, rivascolarizzazione coronarica, cataratta e chirurgia refrattiva, chirurgia laparoscopica, ortopedica, eccetera). Questo è avvenuto nel caso della storia narrata: la signora Anna ha seguito le indicazioni dello specialista ignorando il generalista. Solo il parere di un secondo specialista ha fatto pendere il piatto della bilancia decisionale dalla parte del medico di famiglia, a dimostrazione del fatto che il suo ruolo di regolatore della domanda (indotta), che viene evocato con enfasi retorica dagli amministratori pubblici, non è per nulla scontato né automatico.

Bibliografia

  1. Brenna A. Manuale di economia sanitaria. Milano: CIS, 1999.
  2. Domenighetti G. Il mercato della salute. Milano: CIS, 1992.
  3. Fuchs V. Chi vivrà? Milano: Vita e Pensiero, 2002.
  4. Levaggi R et al. Introduzione all’economia sanitaria. Milano: Franco Angeli, 2003.
  5. Mapelli V. La domanda sanitaria. Federazione Medica 1993, 9; 21.
  6. Romain J. Knock ou le triomphe de la médecine. Paris: Edition du Valois, 1953.
  7. Weick K. Processi di attivazione nelle organizzazioni. In: Zan S. Logiche di azione organizzativa. Bologna: Il Mulino, 1988.
  8. Weick K. Organizzare. Torino: ISEDI, 1993.

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