Dalle stelle al mirino della Guardia di Finanza

M.D. numero 11, 29 marzo 2006

Nell’ultima ricerca svolta dal CENSIS (M.D. 2006; 10: 4-7) spicca l’apprezzamento e la fiducia degli assistiti per il Mmg, che in un clima di ansia e disincanto resta per i cittadini un punto di riferimento sia umano sia professionale. Alla diffusione dei lusinghieri dati di questa indagine, per una sorta di legge del contrappasso è arrivata puntuale “la tegola”. La Guardia di Finanza ha segnalato 564 medici lombardi alla Corte dei Conti per “eccesso ingiustificato di prescrizione di farmaci”. L’indagine, condotta dai finanzieri del Nucleo regionale di Polizia tributaria di Milano, sotto la direzione della Procura regionale presso la Corte dei Conti della Lombardia, si riferisce ad un eccesso di prescrizioni per il periodo 2002-2004 che avrebbe prodotto un danno per le casse dello Stato pari a 25.428.000 euro.

Da più di un decennio, da che i più autorevoli istituti di ricerca demoscopica e sociale svolgono indagini nel settore sanitario sui più vari argomenti, il Mmg esce a testa alta. Che si tratti di qualità percepita, di soddisfazione, del livello di informazione o della professionalità degli operatori egli riscuote sempre i maggiori consensi tra i diversi comparti della sanità pubblica, attestandosi invariabilmente su valori percentuali positivi che sfiorano il 90%, con modeste variazioni tra una Regione e l’altra. La solidità della relazione professionale tra assistiti e medici di famiglia è ben nota ai politici più accorti e ha un rilevante valore sociale che si riflette sull’immagine del servizio sanitario nel suo complesso.
Se, nonostante tutti i limiti, il servizio pubblico regge lo si deve in misura significativa all’apporto quotidiano di migliaia di Mmg che svolgono con dedizione e professionalità i loro compiti, pur tra difficoltà e intralci burocratici che si riflettono spesso sul rapporto con il paziente. Indubbiamente a rendere più difficoltoso questo rapporto sono anche i continui fatti di cronaca che fanno assurgere i Mmg a colpevoli lucratori delle già depauperate risorse sanitarie.
Per i medici lombardi recentemente accusati di iperprescrizione si tratta per ora solo di un procedimento amministrativo, ma sono intuibili i potenziali risvolti ad altri livelli. Sono finiti nel mirino della finanza quanti hanno prescritto farmaci a carico del Ssn in modo costantemente elevato e facendo registrare scostamenti percentuali ben oltre la media dei colleghi operanti nella stessa Asl. Ora sarà la Procura regionale presso la Corte dei Conti a vagliare le singole posizioni, mentre gli interessati potranno fornire chiarimenti sulla loro posizione e tutti gli elementi a propria discolpa.

Oltre la cronaca

Le notizie riportate dalla stampa non forniscono i particolari sull’entità e sulla tipologia degli eccessi prescrittivi rispetto alle medie, per cui è prematuro dare un giudizio sui fatti.
Tuttavia è probabile che tra gli oltre 500 medici vi siano casi assai diversificati e non si può nemmeno escludere che, accanto a scostamenti “fisiologici” dalle medie, vi siano anche casi di prescrizioni ingiustificatamente elevate e “patologiche”.
Per ora si possono fare solo considerazioni generali per illustrare le difficoltà che si incontrano nel formulare un giudizio sulla congruità delle prescrizioni di un medico.
Il dato finale di spesa del singolo medico è la risultante di almeno 5 fattori:
l. la composizione sociodemografica degli assistiti in carico al medico, l’epidemiologia e la morbilità stagionale, la “cultura” sanitaria locale;
2. le malattie croniche a elevata prevalenza: diabete, ipertensione, BPCO ecc. direttamente correlate all’età, e quelle meno frequenti, parzialmente indipendenti dal dato anagrafico (HIV, tumori, trapianti, patologie immunologiche, malattie rare ecc.);
3. la formazione professionale e culturale (generalista o specialistica), l’età e le abitudini prescrittive del singolo medico;
4. l’induzione di prescrizioni da parte della medicina di II livello (concentrazione di strutture sanitarie, vicinanza ad ospedali, poliambulatori privati o accreditati ecc.);
5. la “pressione” del marketing farmaceutico da un lato, e dall’altro delle iniziative di razionalizzazione e appropriatezza prescrittiva delle autorità sanitarie nazionali e locali (note AIFA, formazione, accordi aziendali sul budget, PDT e linee guida, distribuzione diretta di farmaci, ecc.).
A loro volta questi fattori si possono dividere in due grosse categorie:
A. i determinanti che, agendo a livello di contesto e in modo aspecifico, influenzano la popolazione medica nel suo complesso e spiegano la variabilià inter-regionale (cultura sanitaria locale, composizione anagrafica della popolazione, abitudini prescrittive e normative regionali ecc.);
B. quelli invece che influiscono sul singolo medico e spiegano la variabilità “locale”, cioè intra-regionale, e le differenze riscontrate tra i professionisti della stessa Asl o distretto (composizione sociodemografica degli assistiti in carico, prevalenza di malattie croniche o rare, ecc.).
Quando la misurazione di un fenomeno biologico ha un andamento statistico regolare si dice che rientra in una distribuzione di tipo gaussiano o normale, in quanto comprende una gamma di valori che si colloca entro uno spettro massimo e minimo, cioè simmetricamente a destra e a sinistra rispetto all’indice della tendenza centrale media. Inoltre, per descrivere compiutamente la variabilità di una misurazione, è necessario dichiarare anche il valore della deviazione standard, vale a dire la distanza media dei dati dalla loro media, che è un ottimo indice della distribuzione del campione. Per esempio in campo biometrico si fa riferimento alla deviazione standard dalla media per stabilire il confine tra normale e patologico: a tal fine si può prendere in considerazione una deviazione standard, in cui ricade il 68% della variabilità, ma più spesso è adottata come criterio di normalità la seconda deviazione standard, che comprende il 95% dello spettro di variabilità dei dati.
Evidentemente anche la valutazione delle prescrizioni farmaceutiche deve tenere conto del fatto che la media non è un dato assoluto e “naturale”, senza contare il fatto che si pone il problema di individuare la media “corretta” a cui fare riferimento: quella della Asl, della Regione o quella nazionale? Insomma per poter effettuare valutazioni corrette si deve sempre prendere in esame la distribuzione dei valori e non medie astratte che non rendono conto della varietà, questa sì “naturale”, dei fenomeni.

Pericolosa deriva

Questa vicenda è il segno di una pericolosa deriva, iniziata qualche anno fa e che ora arriva al suo epilogo. Tutto ha preso avvio dall’improvvida accettazione, nella seconda metà degli anni Novanta da parte sindacale a livello locale e nazionale, dell’“ideologia” del budget finanziario. Si è verificato così un progressivo scivolamento del contesto per cui, abbandonata la dimensione clinica a vantaggio di pure logiche economico-finanziarie, si è arrivati ora al suo naturale sbocco finale, che vede l’entrata in scena della Guardia di Finanza e del giudice. I sindacati dovrebbero trarre insegnamento da ciò e inibire d’ora in avanti qualsiasi adesione a proposte di accordi locali incentrati sul budget finanziario.
 

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