Domanda di salute: le difficoltà di governarla

Dopo il governo clinico è il momento del governo della domanda, oggetto di particolare attenzione da parte di epidemiologi, igienisti, economisti, manager e decisori pubblici.

Nell’arco del 2004 si sono succeduti una serie di convegni e iniziative editoriali in merito al governo della domanda di salute. Nella primavera del 2004 si è tenuto su questo tema un’importante convegno a Firenze: “Bisogno di salute e governo della domanda”. A fine 2004 tale tematica è stata oggetto di una monografia edita da McGraw-Hill: Il governo della domanda: tutela della salute, committenza, programmazione-acquisto-controllo, a cura di Paolo Tedeschi e Valeria Tozzi.
Per fare il punto sullo stato dell’arte in materia si è poi svolto a Brescia un seminario in cui sono intervenuti i professori Vittorio Mapelli e Francesco Auxilia dell’Università di Milano.

Le problematiche

Secondo l’economista sanitario Mapelli, nel settore sanitario prima di porsi il problema di governare la domanda – intesa come la quantità di beni o servizi che un consumatore è disposto ad acquistare sul mercato – è necessaria l’analisi del bisogno che le sta a monte. La domanda di prestazioni e il conseguente consumo sanitario emerge da un bisogno, asintomatico o latente, che è avvertito soggettivamente dall’assistito. A questo punto in genere il cittadino si rivolge ad un operatore sanitario per compensare lo stato di malessere, percepito come mancanza di salute rispetto ad uno standard di riferimento, ottimale o minimo. Non sempre, tuttavia, il bisogno avvertito si trasforma in una domanda esplicita di prestazioni, e nel conseguente consumo sanitario. Nel 65% dei casi il cittadino trova una soluzione autonoma al suo bisogno di salute, mentre solo il 35% circa riceve una prestazione professionale.
Il medico assolve la funzione di convertire il bisogno espresso in domanda (bisogno diagnosticato) che poi l’offerta si incaricherà di soddisfare. Sono molteplici i fattori che condizionano il passaggio dal bisogno alla domanda formale di cure medico-sanitarie: in primis l’ignoranza dell’assistito in fatto di patologia medica, ma anche le barriere che limitano l’accesso ai servizi sanitari, la mancanza di informazioni sul funzionamento dei servizi diagnostici e sulle varie alternative terapeutiche disponibili.
Per questi motivi, e in particolare per l’asimmetria di informazioni che caratterizza il rapporto tra medico e assistito, il cittadino deve giocoforza rivolgersi ad un “agente”, che ha appunto la funzione di mediare tra il bisogno avvertito e l’offerta di prestazioni, trasformando il bisogno stesso in una domanda strutturata e coerente. Non sempre però il medico è un agente perfetto del cittadino, in quanto può orientare in modo discrezionale, se non manipolatorio, la domanda: per esempio i dubbi e le incertezze del medico possono indurlo a richiedere prestazioni in eccesso, per scrupolo o “autodifesa”, oppure può essere portato a sopravvalutare gli effetti positivi di una tecnologia o di una terapia.
Per di più il medico dipendente da un ente ospedaliero, pubblico o privato, ricopre un doppio ruolo di agenzia: infatti oltre ad essere l’“agente” del paziente opera anche per conto dell’amministrazione ospedaliera da cui dipende e può quindi essere portato a aumentare il numero di prestazioni o di DRG per favorire l’azienda stessa. Si tratta della ben nota induzione della domanda da parte dell’offerta, che può investire anche il singolo professionista che opera in regime libero professionale. Questa dinamica fa sì che in realtà per governare efficacemente la domanda si debba intervenire soprattutto sul versante dell’offerta.
La relativa gratuità delle prestazioni, nei sistemi sanitari socializzati, complica di più le relazioni tra bisogno, domanda e offerta, poiché il cittadino può essere portato a consumare prestazioni in eccesso per la mancanza del principale “freno” al consumo, vale a dire il pagamento diretto delle prestazioni.
L’interazione tra domanda indotta dall’offerta ed eccessive richieste da parte degli utenti “esigenti” può avere diversi effetti: rischio di iatrogenesi da iperconsumo, eccessiva variabilità delle prestazioni offerte dai medici, allungamento delle liste d’attesa, aumento ingiustificato della spesa o ingiustizia distributiva con conseguente disuguaglianza dell’accesso per le categorie deboli e meno informate.
A chi compete quindi la responsabilità del “controllo della domanda”? A tutti gli attori coinvolti nella rete di relazioni che legano bisogno, domanda e offerta che è per definizione fittamente interconnessa e quindi difficilmente separabile in singole cause o responsabilità individuali.

Creare un sistema

La proposta di Governo Clinico, lanciata in Gran Bretagna, rappresenta il difficile tentativo di definire un sistema di responsabilizzazione integrato e collaborativo finalizzato a migliorare la qualità dei servizi, garantire l’eccellenza clinica ed elevati standard assistenziali. Un approccio efficace deve infatti comprendere sia il governo dei bisogni sia quello della domanda, che si faccia carico di:
n conoscere lo stato di salute e i fattori di rischio della popolazione (stili di vita);
n individuare i bisogni non soddisfatti e le barriere che ne ostacolano l’espressione e l’autogestione consapevole da parte dei cittadini;
n indagare su variabilità incongrua, eccesso o inappropriatezza di prestazioni e consumi (efficacia ed efficienza clinica);
n migliorare l’accessibilità dei servizi sanitari (equità sociale) e prevenire i rischi di malattia;
n riallocare opportunamente le risorse economiche ed organizzative, sia a livello macro che microsistemico (analisi costo/efficacia).
Governare il pianeta sanitario, vista la complessità dell’interazione tra bisogni, domanda e offerta risulta quindi molto difficile.
A livello locale invece c’è chi tende a ridurre il problema al mero contenimento dei parametri economici, affidando il controllo della domanda al solo Mmg, nell’implicito tentativo di imputare al generalista gli eccessi di spesa.

La variabilità prescrittiva

Secondo quanto esplicitato dal Prof. Auxilia, il miglioramento della qualità e dell’appropriatezza passa anche attraverso la riduzione della variabilità incongrua, fenomeno che interessa trasversalmente tutti i settori della sanità, dai costi assistenziali globali all’accesso ai servizi, dalla tempestività degli interventi alle prescrizioni farmaceutiche e diagnostiche. Un esempio eclatante di variabilità nell’utilizzo dell’ospedale, oggetto di polemiche e linee guida ad hoc, è il tasso di parti cesarei nelle diverse Regioni italiane, che varia dal 20% circa del Friuli al 50% registrato in alcune aree meridionali. Non meno ampio è il tasso di ospedalizzazione per problematiche acute, compreso tra il 136 per mille del Piemonte e il 200 per mille della Puglia, mentre nell’ultimo decennio la variabilità della durata media della degenza è stata contenuta entro valori “fisiologici”. Anche la medicina generale è investita dal fenomeno, tant’è che la variazione del tasso di ricovero per alcune patologie (infezioni delle vie urinarie, polmoniti, diabete scompensato e asma) è considerato a livello internazionale un indicatore approssimato di buona qualità assistenziale sul territorio.
Se i dati sulla variabilità sono sovente eclatanti, bisogna diffidare dai numerosi bias che possono inficiare l’analisi statistica e la valutazione del fenomeno (errori nella rilevazione dei dati, diversa frequenza e gravità delle condizioni patologiche ecc). In ogni caso, al di là della sterile ricerca del “colpevole” per eccessiva variabilità, esistono strumenti gestionali che possono contenere il fenomeno e nel contempo migliorare la qualità: tra i più accreditati il Percorso Diagnostico Terapeutico che, favorendo una gestione integrata dei casi, limita il passaggio dalle cure primarie alle strutture di secondo livello.

 

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