Domanda indotta tra I° e II° livello

IL CASO

La signora Anna è un’ultasessantenne che da qualche anno ha la pressione un po’ alta, oltre a vari altri acciacchi, legati perlopiù all’età e all’usura delle articolazioni. A dire il vero è stata operata qualche anno fa per un Ca del sigma, scoperto durante uno screening per la ricerca del SOF, e due anni or sono per un meningioma fronto-temporale sin. transizionale benigno, ma entrambi i problemi sembrano ormai acqua passata. Oltre alla pressione un po’ elevata ha una modesta ipercolesterolemia con un rischio CV globale attorno al 10%, in virtù del fatto che non ha mai fumato in passato. Da quando è andata per la prima volta dal cardiologo, tre anni fa, è in terapia con un sartanico che sembra in grado da solo di controllare la pressione arteriosa. Ciononostante al termine di ogni visita lo specialista raccomanda alla signora di ritornare dopo quattro mesi e non di rado è lo stesso collega che si incarica di fissare la data del successivo appuntamento. Io sono un po’ perplesso perché non vedo la necessità di controlli così assidui in un’assistita asintomatica e con valori pressori pressoché normali e stabili nel tempo.

Tant’è che esprimo le mie riserve alla signora, la quale le riferisce al cardiologo della struttura privata accreditata, ma senza alcun apprezzabile cambiamento: il rito dei controlli periodici dell’ECG e annuali dell’ECO continua e non si intravvede alcun ripensamento del collega, anche perché la signora Anna sembra più disposta a seguire le raccomandazioni dello specialista che non le mie perplessità. Fino a quando per una fastidiosa e persistente dorsalgia non invio la paziente a visita internistica nella divisione di medicina dell’ospedale pubblico. Il collega internista, presa visione degli accertamenti diagnostici eseguiti negli ultimi tempi che la signora porta con sè, esterna senza mezze misure la sua sorpresa per la messe di elettrocardiogrammi eseguiti negli ultimi anni e invita caldamente la signora a non prendere altri appuntamenti. “Anche il mio medico non era d’accordo con il cadiologo”, ribatte lei. Ora, finalmente, dopo il secondo parere dell’internista sembra proprio disposta a darmi retta e convinta a saltare la prossima visita cardiologia!

Il commento: l’induzione della domanda da parte dell’offerta.

A prima vista il caso narrato dal collega potrebbe apparire come un semplice esempio di valutazione discordante sull’opportunità di eseguire esami diagnostici, in cui il MMG, restio alla prescrizione di accertamenti, si deve arrendere alla supremazia dello specialistica. Il più delle volte infatti l’asimmetria relazionale tra primo e secondo livello fa pendere la bilancia decisionale a favore della più blasonata medicina specialistica.

Se invece analizziamo questo episodio con gli schemi concettuali dell’economia sanitaria possiamo farlo rientrate nella categoria delle prestazioni indotte dall’offerta. La “creazione” della domanda da parte dell’offerta è un fenomeno noto da tempo agli economisti sanitari, da una parte e dall’altra dell’atlantico, tanto da meritare un acronimo ad hoc SID, che sta per supply induced demand. Roemer ha coniato in proposito un vero e proprio motto, che suona come una sorta di legge ferrea dell’economia sanitaria: “built bed is a filled bed”, ovvero “ogni posto letto ospedaliero finisce per essere occupato da un paziente”. Secondo Antonio Brenna per SID si “intende la capacità, di cui i medici sarebbero dotati, di influenzare il volume della domanda di servizi sanitari offerti (da loro stessi o da loro colleghi) espressa dai pazienti”.

 Un caso paradigmatico di induzione (autoreferenziale) della domanda da parte dell’offerta ci viene dalla letteratura. Il romanziere francese Jules Romain, negli anni trenta del secolo scorso, mandava in scena la pièce “Knoch o il trionfo della medicina”, esempio ante litteram di efficace “creazione” di bisogni sanitari nella popolazione, ben noto nell’ambiente medico. Con l’ironia e la preveggenza del grande artista Romain descriveva le modificazioni comportamentali indotte nella gente dal brillante e spregiudicato neolaureato dott. Knoch, giunto dalla grande città per “rilevare” la condotta retta dal dott. Parpalaid, il vecchio condotto del paese ormai avviato al pensionamento. Con una sorta di abile campagna di marketing, come si direbbe oggi, il rampante Knoch spinge l’intero paese a ricorre alle sue cure, grazie ad uno slogan che è anche un programma imprenditoriale: “I sani sono dei malati che si ignorano”.

Il grimmaldello concettuale adottato da Knoch per convincere i concittadini a cambiare le proprie abitudini in fatto di salute e malattie è l’enfasi sulla precarietà dello stato di benessere soggettivo e la speculare accentuazione dei rischi: “da parte mia, non conosco che persone più o meno colpite da malattie più o meno numerose, a evoluzione più o meno rapida”, ragion per cui occorre “arginare il progresso inquietante di malattie di ogni genere che invadono da qualche anno le nostre regioni una volta così salubri”. La strategia di Knoch è, considerata l’epoca, una vero colpo di genio: decide di riservare un ambulatorio per gli abitanti del paese, con visite interamente gratuite per “spirito filantropico” poiché niente lo irrita “come quell’essere né carne né pesce che voi chiamate essere sano”. Il successo è immediato e in poche settimane cade l’oblio sul grigio dott. Parparlaid mentre rifulge la stella del nuovo condotto. Alla fine della pièce Knoch, contemplando la taverna del paese trasformata in corsia ospedaliera, chiosa soddisfatto: “l’età medica può cominciare”.

Naturalmente l’induzione della domanda non è stata oggetto solo della creatività un po’ farsesca del grande letterato. Anche le scienze economiche e sociali si sono interessate al fenomeno, elaborando interpretazioni teoriche corroborate da dati empirici. Secondo gli studiosi l’induzione di prestazioni è resa possibile dalla “manipolazione” della domanda da parte del professionista ed è riconducibile ad un principio dell’economia sanitaria: l’asimmetria informativa che caratterizza la relazione medico-paziente. Infatti è il medico, e non il diretto interessato, che traduce il bisogno di salute e nel contempo eroga, direttamente o indirettamente, le prestazioni medico-sanitarie atte a soddisfare la domanda stessa. Il medico riveste il ruolo di “agente” del cittadino e decide quindi sul da farsi, dal punto di vista diagnostico e terapeutico, dopo che l’assistito ha esposto i suoi problemi, anche se in M.G. sono frequenti i momenti di confronto e negoziazione, che viceversa difficilmente hanno luogo in ambiente ospedaliero.

L’offerta è in grado di influenzare la domanda in due modi:

  • -da un lato il medico può modificare la percezione del pz. delle proprie necessità e
  • dall’altro, in quanto “agente” e primo decisore è nelle condizioni di poter enfatizzare le capacità della tecnologia medica di soddisfare le esigenze dell’assistito.
  •  Si possono distinguere due forme di induzione della domanda da parte dell’offerta, aspecifica e specifica.

 L’induzione aspecifica di prestazioni.

In generale il numero di medici influenza in modo diretto il volume di prestazioni mentre l’introduzione di un nuovo strumento diagnostico o la sostituzione di attrezzature di laboratorio obsolete con nuove tecnologie induce un aumento di richieste di test. In linea di massima ciò che passa per educazione sanitaria non fa altro che raccomandare consultazioni più frequenti, che si traducono in altrettanti contatti con medici, dentisti, farmacisti e quindi in una dilatazione della domanda.

Ad esempio le periodiche manifestazioni pubbliche di sensibilizzazione organizzate dalle associazioni di malati o da società scientifiche, con giornate dedicate alle varie patologie per informare ed educare la popolazione, si concretizzano in visite gratuite e/o esecuzione di esami diagnostici per individuare le patologie asintomatiche o situazioni di rischio. Talvolta queste iniziative esitano in inviti a recarsi dal proprio medico per eseguire ulteriori accertamenti diagnostici e preventivi, analogamente a quanto accade dopo le trasmissioni televisive sulla salute. Antonio Brenna osserva che in altri contesti questi interventi “educativi” passerebbero sotto la denominazione di “attività promozionali” o di “marketing”.

La psicologia di impostazione costruttivista, per opera dello statunitense Karl Weick, ha elaborato il concetto di “enanctment” per descrivere come l’ambiente può essere “attivato” da questo tipo di iniziative. Si tratta di un costrutto tipico della psicologia delle organizzazioni che costituisce una pre-condizione per l’induzione aspecifica della domanda da parte dell’offerta, valido anche nel settore sanitario. Le organizzazioni, attraverso una segmentazione del flusso di esperienze e l’attribuzione di senso, selezionano alcune porzioni della realtà “esterna” e quindi, in un certo senso, creano l’ambiente al quale poi in un secondo tempo si adatteranno. Tramite particolari modalità di rappresentazione della realtà (attivazione di mappe causali, filtri cognitivi, codifica delle informazioni, iniziative promozionali etc..) vengono indotti bisogni o aspettative che “attivano” l’ambiente. In un secondo tempo le medesime organizzazioni risponderanno alla domanda indotta con un’opportuna offerta di prestazioni o servizi, come accade appunto nel “trionfo della medicina” descritto dal Jules Romain.

Lo psicologo statunitense cita esplicitamente il settore sanitario, in particolare la tendenza dei medici a sospettare la malattia nei casi dubbi o in presenza di sintomi ambigui, diagnosticando come malato una persona che non lo è: “i medici tramite procedure di diagnosi poco sottili spesso inculcano malattie che non c’erano quando è cominciata la visita.”. Tale tendenza a sovrastimare la malattia, sovente per mettersi al riparo dalle conseguenza di una speculare sottostima (falsi negativi), starebbe a dimostrare che “le organizzazioni creano gli ambienti che in un secondo tempo eserciteranno un’influenza su di loro”. Se dalla dimensione interpersonale medico-assistito si passa a quella collettiva delle campagne di sensibilizzazione alla prevenzione, si può comprendere quale impatto possa avere l’enanctment per focalizzare l’attenzione selettiva del pubblico su alcuni disturbi, sintomi o malattie, con conseguente aumento aspecifico della domanda di prestazioni preventive e diagnostiche. E’ il caso delle innumerevoli iniziative promozionali, ospitate dalla stampa e dalle televisioni, per la conoscenza di questa o quella malattia che sono state analizzate e commentate su queste colonne (Screening PSA, giornata del Cuore etc..).

 L’induzione specifica di prestazioni medico-sanitarie.

In questo campo le ricerche si sono concentrate sulla chirurgia perché rappresenta l’area clinica in cui l’offerta è in grado di orientare la domanda in modo più efficace. Non è un caso: a parte le situazioni di urgenza, le decisioni operative di questo tipo vengono prevalentemente prese dal livello specialistico. Non è un caso: solo occasionalmente il MMG è in grado di influire sull’indicazione chirurgica o sulla prescrizione di accertamenti diagnostici complessi, come coronarografie, fluorangiografie, biopsie d’organo etc..

In una ricerca empirica, condotta in Svizzera da Domenighetti alla fine degli anni Ottanta, sono stati confrontati i consumi sanitari della popolazione generale con quelli dei medici e dei loro familiari, al fine di mettere in luce le differenze tra consumatori informati e “smaliziati” (medici e familiari) e cittadini ordinari meno informati ed esperti, che in genere delegano la decisione al medico (funzione di agenzia). La differenza tra volumi di prestazioni consumate dai familiari dei medici e quelle registrate nel gruppo di controllo sarebbe rivelatrice di induzione della domanda. Da queste ricerche, che hanno preso in considerazione alcuni interventi chirurgici, è emerso che il 25-35% dei ricoveri è imputabile all’induzione specifica della domanda da parte dell’offerta medica.

Come osservano gli economisti sanitari Levaggi e Capri la domanda indotta è più consistente in sistemi sanitari in cui il medico viene pagato a prestazione, come accade in Svizzera, mentre in Italia “è probabilmente meno importante in quanto i nostri medici, soprattutto quelli di base, vengono pagati con un sistema di capitazione che poco si adatta a comportamenti di questo tipo”. Va tuttavia sottolineato che il sistema di pagamento delle prestazioni ospedaliere secondo il sistema a DRG è assimilabile alla formula del pagamento a prestazioni e quindi comporta il rischio di un’induzione selettiva di prestazioni profittevoli per la struttura accreditata, pubblica o privata.

Non è un caso che le autorità politico-amministrative regionali, al fine di contenere i tassi di ospedalizzazione entro gli obiettivi prefissati, abbiano seguito la strada più drastica, ovvero la riduzione del numero di posti letto. Questa modalità di contenimento dell’offerta si è rivelata infatti lo strumento più efficace per ridurre riflessivamente la domanda: se infatti vale la regola di Roemer (“ogni posto letto ospedaliero finisce per essere occupato da un paziente”) solo i letti eliminati non potranno mai essere utilizzati.

In sostanza tra servizi di I e II livello – a causa dell’incremento delle conoscenze biomediche, della complessità delle tecniche diagnostico-terapeutiche e della differenziazione specialistica – si instaura un rapporto di agenzia analogo a quello che intercorre tra medico e assistito. Infatti il MMG soffre di un’asimmetria di informazioni e, soprattutto, di competenze decisionali nei confronti della medicina tecno-specialistica, a cui deve delegare le decisioni operative e la presa in carico di problemi clinici specifici (interventi di by-pass, rivascolarizzazione coronarica, cataratta e chirurgia refrattiva, chirurgia laparoscopica, ortopedica, ORL etc..). E’ ciò che si è verificato anche nella storia riportata in apertura: quando si è trattato di optare per la visita di controllo piuttosto che per il suo rinvio, la signora ha seguito le indicazioni dello specialista ignorando il parere opposto del generalista. Solo la casuale entrata in scena di un secondo specialista ha spostato la bilancia decisionale dalla parte del medico di famiglia, a dimostrazione del fatto che il suo ruolo di gate keeper e regolatore della domanda (indotta) – evocato con enfasi retorica dagli amministratori pubblici – non è per nulla scontato nè automatico.

BIBLIOGRAFIA

  • -Brenna A., Manuale di economia sanitaria, CIS editore, Milano, 1999
  • -Domenighetti G., Il mercato della salute, CIS, Milano, 1992
  • -Fuchs V., Chi vivrà?, Vita e Pensiero, Milano, 2002
  • -Levaggi M., Capri F., Introduzione all’economia sanitaria, F. Angeli, Milano, 2003
  • -Mapelli V., La domanda sanitaria, Federazione Medica, 9/1993: 21-25.
  • -Weick K., Processi di attivazione nelle organizzazioni, in Zan S. (a.c.), Logiche di azione organizzativa, Il Mulino, Bologna, 1988
  • -Weick K., Organizzare, ISEDI, Torino, 1993.

 P.S. Ecco alcune gustose scene tratte dalla commedia “Knoch, o il trionfo della medicina”, apparse in un’articolo di Janus nel 2003, che potrebbero essere inserite nell’articolo in altrettanti box, per illustrare l’induzione delle prestazioni da parte dell’offerta.

 1)La dimensione contrattuale tra medico e paziente

-Knock: (…) Parlando tra di voi del dottor Parpalaid, che parole usavate?
-Annunciatore: Dicevamo: “È un brav’uomo, ma non troppo forte”.
-Knock: Davvero!
-Annunciatore: Quando andavamo da lui per una visita non trovava.
-Knock: Cos’è che non trovava?

-Annunciatore: Quello che avevate. Nove volte su dieci, vi congedava dicendo: “Non è nulla, domani starete benissimo amico mio”. (…) E poi vi indicava rimedi da quattro soldi; a volte una semplice tisana. Capirete bene che la gente, pagando 8 franchi per una consultazione, non gradisce poi ricevere rimedi da quattro soldi.

2) Potere e parole

-Mme Parpalaid: La gente qui viene giusto ogni tanto per una consultazione.
-Knock: Cosa?
-Mme Parpalaid: Ma sÌ.
-Knock: E allora, come fate con i clienti regolari?
-Mme Parpalaid: Quali clienti regolari?

-Knock: Ma come! Quelli che visitate più volte alla settimana, o più volte al mese?
-Mme Parpalaid (al marito): Hai sentito cosa ha detto il dottore? Clienti come dal panettiere o dal macellaio? 11 dottore è come un debuttante. Si fa delle illusioni.

3) L’era della medicina

-Knock: Le donne sono molto pie? (il dottor Parpalaid si mette a ridere) La domanda per me ha una certa importanza.
-Mme Parpalaid: Molte vanno a messa.
-Knock: Ma Dio, occupa uno spazio importante nei loro pensieri quotidiani?
-Mme Parpalaid: Ma che idea!
-Knock: Perfetto! (riflette) Non ci sono grandi vizi? (…) Oppio, cocaina, messe nere, sodomia, convinzioni politiche? (…) nell’ordine delle sette, delle superstizioni, di società segrete?
-Mme Parpalaid: Per un periodo alcune dame hanno fatto dello spiritismo (…) ci si riuniva dalla moglie del notaio e si faceva parlare il guaritore.
-Knock: Male, male. Detestabile.
-Mme Parpalaid: Ma credo che abbiano smesso.
-Knock: Ah sì? Tanto meglio! E stregoni, taumaturghi, pastori odoranti di capra che guariscono imponendo le mani?
-Mme Parpalaid: Prima forse, ora non più.
-Knock: (camminando e fregandosi le mani) Bene! Finalmente l’età della medicina può cominciare.

4) Autonomia, autocontrollo, autorità…

-Knock: “È scientificamente dimostrato, chiaro come la luce, in seguito a casi osservati, che si può tranquillamente andare in giro con un fisico robusto, la lingua rosa, un appetito eccellente, ed ospitare nelle più remote pieghe del proprio corpo trilioni di bacilli di grande virulenza, e capaci di infettare un comprensorio intero. Forte della teoria e della mia esperienza, ho il diritto di sospettare anche il primo venuto di essere un portatore di germi. Voi ad esempio, non c’è nulla che mi provi che non ne siate uno”. (…)
-Bernard: “Voi pensate che io, dottore, sia un portatore di germi?”.

5) Knock e la diagnosi

-Knock: Cosa volete! Questo accade anche mio malgrado. Appena mi trovo di fronte a qualcuno non posso evitare che una diagnosi nasca in me… anche se è totalmente inutile e fuori luogo.
(Confidenzialmente) Al punto che, da qualche tempo, evito anche di guardarmi allo specchio.

Rispondi

Inserisci i tuoi dati qui sotto o clicca su un'icona per effettuare l'accesso:

Logo di WordPress.com

Stai commentando usando il tuo account WordPress.com. Chiudi sessione /  Modifica )

Google photo

Stai commentando usando il tuo account Google. Chiudi sessione /  Modifica )

Foto Twitter

Stai commentando usando il tuo account Twitter. Chiudi sessione /  Modifica )

Foto di Facebook

Stai commentando usando il tuo account Facebook. Chiudi sessione /  Modifica )

Connessione a %s...