Farmaci: le delibere della discordia

M.D. numero 6, 28 febbraio 2007

Il caso della delibera della Regione Liguria (M.D. 2007; 3: 11) secondo cui la spesa sostenuta dal Ssr per gli inibitori di pompa protonica è limitata al costo del farmaco equivalente in tale categoria terapeutica (in pratica il solo lansoprazolo) ha creato disagi tra i Mmg italiani. Come spiegare ai pazienti le differenze di prezzo ‘de iure’? Come pensare di curare le diseconomie dei conti pubblici limitando la libertà prescrittiva? L’Aifa, dal canto suo, ha già posto un limite alla creatività regionale ricordando che il diritto del cittadino di avere un accesso uniforme ai farmaci di fascia A indipendentemente dalla sua collocazione geografica non può essere messo in discussione dalle politiche di ripiano regionali della spesa farmaceutica. Nel frattempo a creare problema c’è già la differenza tra i prontuari ospedalieri e quelli territoriali

La querelle inizia nella primavera del 2006 quando per la prima volta è scaduto il brevetto di un farmaco inibitore di pompa protonica (il lansoprazolo), vale a dire la categoria di prodotti per il trattamento delle patologie delle prime vie digestive più prescritte in assoluto. Da quel momento è iniziata un¹inedita campagna di ³raccomandazioni² a favore del lansoprazolo generico da parte delle Asl, in sostituzione di altri prodotti, analoghi per efficacia, indicazioni cliniche approvate dal ministero, ma più costosi. L¹attesa di un sostanzioso ³spostamento² delle prescrizioni dagli altri IPP verso il nuovo generico era grande, soprattutto per suoi benefici effetti sulle esauste casse regionali. Le lettere di raccomandazione delle Asl tuttavia venivano accolte senza sorpresa o fastidio dai medici a eccezione di alcune proteste sindacali come quelle della Fimmg della Toscana che lamentava l¹eccessiva pressione delle Asl sui Mmg.

Atto secondo

A questo punto scattava la prima tappa dell¹escalation. Probabilmente i dati sull¹andamento della spesa farmaceutica dei mesi successivi all¹entrata in commercio dei generici deludevano le aspettative di alcuni amministratori regionali, convincendoli ad accentuare il ³pressing² sui Mmg per spronare le prescrizioni di IPP generici. A tale obiettivo rispondeva l¹iniziativa dell¹assessore regionale della Sardegna, prof. Nerina Dirindin, che durante i mesi estivi si impegnava in prima persona nella campagna pro-generici mobilitando tutte le Asl dell¹isola. Tale iniziativa provocava la reazione della Fimmg che protestava contro la ³politica ragionieristica di razionalizzazione esasperata a scapito della politica dell¹appropriatezza e della qualità dei servizi², minacciando lo stato di agitazione della categoria contro le ingerenze della Regione nella libertà prescrittiva dei medici. Fino a quel punto però la querelle si limitava a scambi di lettere tra direttori generali o assessori e Mmg, a cui seguivano le repliche dei sindacati, di Asl o di Regione. Con il nuovo anno la polemica si è inasprita, segnando il punto più alto dell¹escalation conflittuale tra sindacati e amministratori pubblici. Sono scesi in campo, questa volta, l¹intera giunta regionale della Ligura, e il segretario nazionale della Fimmg, Giacomo Milillo. Con grande celerità e nonostante le proteste sindacali la giunta Ligure licenziava una manovra di contenimento della spesa farmaceutica con l¹obiettivo di una riduzione di costi per il 2007 (delibera n. 1666 del 29.12.2006), in relazione alla spesa del 2006, peraltro non ancora definitiva, che avrebbe fatto registrare uno ³sforamento² dell¹ordine di 15 milioni di euro. Per ottenere tale contenimento la Regione Liguria punta molto sull¹effetto positivo degli IPP generici. L¹esperienza pratica dei primi mesi dall¹introduzione degli IPP generici però dimostra che tra il dire e il fare si frappongono alcuni ostacoli, di non facile superamento. Il principale è la discrasia tra prontuario ospedaliero e quello vigente sul territorio. È ben noto che le forniture di farmaci agli ospedali sono generalmente a senso unico, nel senso che le gare sono vinte dall¹azienda disponibile a fornire il proprio prodotto a prezzi ³stracciati² rispetto alle molecole concorrenti, che quindi resteranno escluse dal prontuario nosocomiale. Il sacrificio economico per l¹azienda farmaceutica è abbondantemente compensato dalla ricaduta a pioggia sul territorio della molecola usata durante il ricovero, che viene quindi a condizionare il prescrittore extra-ospedaliero. Così la politica promozionale delle amministrazioni pubbliche a favore degli IPP generici entra in conflitto con le logiche economiche delle aziende ospedaliere, tese al contenimento dei costi al pari delle Asl, che adottano però strumenti manageriali tra loro contraddittori. Per ovviare a tale stato di cose in alcune Asl è stato adottato il cosiddetto ³prontuario della dimissione² che tenta di favorire la continuità assistenziale nel delicato passaggio dall¹ospedale al territorio. La frammentazione nella catena manageriale tra Asl e azienda ospedaliera, però non favorisce di certo l¹applicazione degli accordi sottoscritti tra i vertici Asl e quelli dell¹azienda ospedaliera a causa della farraginosità dei passaggi amministrativi, soprattutto nelle Regioni dove vige la separazione tra enti erogatori ed acquirenti di prestazioni. L¹esperienza (per esempio il tempo trascorso dall¹introduzione del cosiddetto ³obbligo di appropriatezza alla dimissione²) dimostra quanto sia problematico modificare i comportamenti affidandosi a norme astratte, fatte cadere dall¹alto. z Epilogo La Regione Liguria ha in parte accolto gli inviti di medici e sindacati di categoria apportando alcune modifiche alla delibera sulla prescrizione degli IPP. Il provvedimento è rivisto ³così da consentire ai pazienti bisognosi di un altro medicinale della stessa famiglia di non pagare la differenza di prezzo rispetto al generico². L¹attuale versione del provvedimento, quindi, prevede la deroga per i pazienti in terapia con digossina, anticoagulanti orali, fenitoina, carbamazepina, teofillina, tacrolimus, per evitare interazioni farmacologiche. Ma riguarda anche quei pazienti per cui si è riscontrata l¹inefficacia terapeutica del lansoprazolo dopo almeno quattro settimane di terapia. Sono infine esentati dalla partecipazione alla spesa i titolari di pensioni di guerra. Questa vicenda ha comunque il merito di aver fatto emergere i contrasti tra i portatori di interessi che ruotano attorno alle prescrizioni farmaceutiche. La madre di tutta la querelle comunque resta la politica dei prezzi dei farmaci a livello nazionale. La macroscopica contraddizione da risolvere è relativa alla presenza in prontuario di farmaci della stessa classe ed efficacia con prezzi che variano in misura superiore al 100% o che sono venduti all¹estero con prezzi inferiori a quelli italiani. Basterebbe introdurre un prezzo di riferimento per i farmaci ³griffati², in analogia con quello dei ³generici², per risolvere alla radice questo problema. Le distorsioni generate da una politica del farmaco confusa a livello ³macro² non possono essere risolte nel contesto ³micro² della relazione medico-paziente. Al Mmg non rimane che barcamenarsi tra tali contraddizioni (e non certo risolverle da solo) anche perché si trova sempre nell¹incomodo ruolo del vaso di coccio tra i vasi di ferro, dovendo faticosamente mediare tra assistiti, specialisti e vertici aziendali.

 

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