Governo della domanda: dai dibattiti accademici alle soluzioni della politica

M.D. numero 27, 27 settembre 2006

La Regione Veneto di recente ha predisposto un disegno di legge, approvato dalla Giunta regionale, in cui si prevede che le ASL potranno rescindere il rapporto con il Mmg se questi non rispetterà gli obblighi e i compiti relativi al governo della domanda sanitaria secondo quanto previsto dall’ACN

Mai come negli ultimi anni in sanità si è fatto ricorso a metafore tratte dal mondo della politica: decisori pubblici e manager sono alla ricerca di una nuova governance per il settore, i professionisti sono alle prese con il governo clinico, le associazioni dei malati auspicano l’empowerment del cittadino mentre amministratori ed economisti si interrogano sul governo della domanda.
L’accostamento tra un termine del lessico politico (il governo) con uno dell’economia (la domanda) in un contesto sanitario genera un’inedita combinazione di significati. L’enfasi sulla dimensione “politica”, implicita nel termine governo, tradisce un’esigenza di controllo e di contenimento di dinamiche sistemiche che rischiano di sfuggire all’azione di indirizzo e di programmazione, in particolare riguardo alla spesa, costante preoccupazione del management sanitario.
La funzione di governo/controllo ha una doppio significato, che la lingua inglese può rendere con due termini specifici: governement, nel senso di autorità formale che emana direttive vincolanti da applicare in modo burocratico, e governance che sottolinea invece la concertazione e la gestione coordinata dal basso dei servizi pubblici.
All’analisi del governo della domanda si sono indirizzati economisti sanitari ed epidemiologi, a cui hanno dedicato nel 2004 un rilevante convegno nazionale a Firenze. Ecco, per esempio, cosa intende per governo della domanda uno dei partecipanti al convegno toscano, l’economista sanitario milanese Vittorio Mapelli: “la ASL sostiene, sul piano finanziario, le conseguenze delle libere scelte dei pazienti e dei medici e ha il compito di trovare un giusto equilibrio tra bisogni, domanda di cure e spesa sanitaria. Ha il compito di governare la domanda, come il medico di cure primarie ha quello di soddisfare i bisogni di salute. Governare la domanda non significa razionare le prestazioni o contenere la spesa, ma conoscere i bisogni autentici di salute della popolazione, anche quelli non espressi, valutare la migliore risposta clinicoterapeutica, in termini di efficacia e di appropriatezza, scegliere il percorso assistenziale più conveniente in rapporto ai costi e ai risultati”.
La definizione del governo della domanda è un concetto sfaccettato che riguarda diverse sfere d’azione e ha ampia portata. Due esempi pratici di interventi ispirati al governo della domanda possono chiarirne il significato: i Lea e il PTN. Nel primo caso si stabiliscono i criteri che consentono di trasformare il bisogno in domanda di prestazioni: non sempre tuttavia la percezione soggettiva di un bisogno (per esempio l’esigenza di un miglioramento estetico) da parte di un assistito può trovare una risposta in una domanda esplicita di cure previste dai Lea.
La stessa cosa accade a livello farmacologico: non è detto che ogni disturbo lamentato dall’assistito possa avere una risposta sintomatica (un farmaco) a carico del Ssn, dato che non tutte le classi farmacologiche sono prescrivibili.

Le risposte della politica

Dopo i dibattiti accademici e le analisi pubbliche è ora la volta della politica: nel mese di luglio è scesa in campo la Regione Veneto che ha annunciato di avere predisposto un disegno di legge, approvato dalla Giunta regionale su iniziativa dell’assessore alla sanità Flavio Tosi, proprio dedicato al governo della domanda e rivolto specificatamente ai Mmg.
In buona sostanza le Aziende Ulss del Veneto potranno rescindere il rapporto con il Mmg se egli non rispetterà gli obblighi e i compiti relativi al governo della domanda sanitaria. Secondo l’assessore Tosi “il nuovo ACN per la disciplina dei rapporti con i Mmg individua, per la prima volta, fra i motivi di cessazione del rapporto tra le Aziende e gli stessi medici, quello per l’accertato e contestato mancato rispetto degli obblighi e dei compiti previsti dalla convenzione e dai relativi accordi integrativi regionali e aziendali”. L’assessorato ha quindi ritenuto opportuno specificare, attraverso una norma di legge, gli obblighi e i compiti dei Mmg finalizzati a “garantire al Ssr condizioni di certezza, efficienza, efficacia ed economicità, nel rispetto di quanto previsto dal relativo Accordo Nazionale”.
“Gli obblighi e i compiti riguardanti il governo della domanda in sanità che determinano la cessazione del rapporto tra Aziende Ulss e medici di famiglia – conclude Tosi – saranno definiti dalla Giunta regionale con uno specifico provvedimento, dopo aver sentito le organizzazioni sindacali”.
Dalla lettura dei due scarni articoli del disegno di legge è difficile comprendere a quali parametri si farà riferimento per valutare le eventuali inadempienze del Mmg riguardo al governo della domanda. Se si dovesse prendere come riferimento la definizione del Prof. Mapelli risulta problematico dedurre dal testo della legge Tosi a quali delle tre componenti del governo della domanda facciano riferimento gli amministratori regionali del Veneto. Una cosa però appare abbastanza evidente: lo spirito delle Legge Tosi è certamente più vicino allo spirito del governement che non alla governance e non è irrealistico immaginare che l’attenzione degli amministratori regionali sarà puntata sui risvolti economico-finanziari delle prescrizioni del generalista.
Forse la chiave interpretativa è la frase in cui si si fa riferimento alla necessità per il Mmg di “garantire al Ssr condizioni di certezza, efficienza, efficacia ed economicità”. Anche se tali obblighi saranno definiti dopo la consultazione delle organizzazioni sindacali è lecito ipotizzare che dietro questa espressione si possa celare, in realtà, il tentativo di blindare la medicina di famiglia ai fini del controllo della spesa, più che della domanda, in chiave di programmazione e controllo, in analogia con quanto accade per le strutture accreditate sottoposte ai cosiddetti budget annuali. Insomma, come paventa il sindacato Snami, sarebbero a rischio di cadere nelle maglie della legge Tosi i Mmg che non rispettano i parametri di spesa individuati dalla Regione.
Dopo l’annuncio dell’approvazione del disegno di legge l’assessore Tosi ne ha trasmesso copia al Ministro Turco e al collega toscano Enrico Rossi, coordinatore degli assessori regionali alla sanità, esprimendo la necessità, condivisa da molti altri assessori regionali, di modificare l’assetto normativo per i Mmg che praticamente non prevede alcuna seria forma di controllo nei loro confronti da parte delle Regioni. Sottolineando inoltre l’indispensabilità di una maggiore responsabilizzazione dei Mmg come filtro rispetto all’attività ospedaliera allo scopo di evitare il numero, oggi eccessivo, di ricoveri e accessi inappropriati ai Pronto soccorso.
z Reazione e perplessità
L’iniziativa della Regione Veneto ha naturalmente messo in allerta i sindacati medici che paventano un uso disinvolto ed estensivo della facoltà di rescissione della convenzione, rispetto ai casi già previsti dall’accordo vigente. Infine, da un punto di vista tecnico giuridico, desta qualche perplessità lo strumento della Legge Regionale che modifica in modo sostanziale un’accordo collettivo sottoscritto a livello nazionale in forza di norme quadro che derivano, a loro volta, dagli articoli delle tre Leggi di “riforma sanitaria” succedutesi dal lontano 1978.
 

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