Il decreto Bersani tra complessità e ambiguità

M.D. numero 26, 20 settembre 2006

Numerose sono le interpretazioni a cui si presta la legge sulle cosiddette liberalizzazioni, soprattutto per quanto concerne l’eccezione inerente le professioni svolte nell’ambito del Ssn

La legge Bersani sulle cosiddette liberalizzazioni contiene, oltre ad alcuni rischi sul versante fiscale e amministrativo, anche un rilevante principio per la medicina generale (MG), una novità normativa trascurata dai primi commenti a caldo. Si tratta del secondo punto dell’art. 2, quello inerente la liberalizzazione delle professioni, in cui recita: “Sono fatte salve le disposizioni riguardanti l’esercizio delle professioni reso nell’ambito del Ssn o in rapporto convenzionale con lo stesso, nonché le eventuali tariffe massime prefissate in via generale a tutela degli utenti”. Si introduce così una palese eccezione per il Ssn. In pratica si sancisce la separazione tra il “mercato sanitario” e il “quasi mercato” regolato dalle norme convenzionali, che di fatto alterano in varia misura la dinamica della domanda/offerta per garantire parità di accesso, equità distributiva, efficacia e appropriatezza.
Senza le barriere all’ingresso stabilite dall’ACN (accesso per titoli e graduatoria, ecc.) si aprirebbero le porte del Ssn a tutti i medici, con intuibili effetti di squlibrio per il sistema: per la sanità pubblica l’eccesso di concorrenzialità tra professionisti può essere altrettanto negativo del protezionismo, come ben sanno i Mmg che devono subire il “ricatto” della scelta/revoca per il dislivello tra massimale e ottimale. Non a caso, negli stessi giorni, un altro provvedimento governativo ribadiva i principi cardine del Ssn in dissonanza con la ventata di liberalizzazioni introdotta della legge Bersani. Mi riferisco al DPEF che nella sezione sul sistema sanitario rilancia il ruolo del territorio in chiave di una maggiore efficienza/efficacia dei servizi, in discordanza con le leggi del “vero” mercato.

Rischi e opportunità

Non tutti però concordano con tale interpretazione, per così dire “difensiva” del Ssn, anzi vi è chi paventa che la prima parte della legge Bersani possa di fatto aprire la strada all’ingresso sul mercato di grandi organizzazioni private che potrebbero “invadere” il territorio e sottrarre spazi alla medicina generale convenzionata, grazie a un gioco economico al ribasso. Pur non entrando in disquisizioni interpretative della legge, pare di capire che a livello di medicina convenzionata continueranno a valere le “vecchie” regole stabilite dalle tre riforme sanitarie, come una sorta di protezione dall’influsso negativo del “mercato”.
Per esempio, per poter inserire nuovi soggetti organizzati sul territorio, in concorrenza con la MG convenzionata, si dovrebbero stipulare convenzioni apposite tra Regioni e società private, alternative a quelle che legano i Mmg alla Regione e, soprattutto, convincere i cittadini a fare una scelta in tal senso, passando dal proprio Mmg ai servizi offerti dalle agenzie private. C’è da dubitare che un’operazione del genere risulti indolore e rispettosa della libertà di scelta, anche perché comporterebbe un prezzo notevole in termini di consenso sociale, oltre allo smantellamento di una rete assistenziale ambulatoriale e domiciliare non indifferente, pur con tutti i suoi limiti.
La separazione tra “vero mercato (libero)” e il “quasi mercato” del Ssn dovrebbe rappresentare quindi una garanzia per i medici convenzionati, ma è anche fonte di un’evidente ambiguità per lo schieramento politico che ha sempre difeso il ruolo della sanità pubblica, con slogan del tipo “la salute non è una merce”. L’esecutivo infatti si comporta in modo “strabico”, da un lato, difende il carattere “anomalo” del servizio pubblico mentre dall’altro stimola la concorrenza in fatto di salute: così i cittadini saranno nel contempo assistiti del Ssn e “consumatori” allettati dalle lusinghe del mercato, analogamente ai medici dipendenti che esercitano la libera professione intra o extramoenia. Dato che la “copertura” del Ssn, limitata e selettiva, non è in grado di fronteggiare tutti i bisogni sanitari è inevitabile che la domanda insoddisfatta dal servizio pubblico cerchi un risposta nell’offerta di prestazioni sul “libero mercato”, in cui prevalgono l’autointeresse e le abilità di marketing dei fornitori, che potrebbe anche sconfinare nell’induzione autoreferenziale dei consumi.

Un’altra interpretazione

L’iniezione di concorrenza in un mercato bloccato, come quello della distribuzione farmaceutica e delle prestazioni mediche specialistiche, tuttavia, ha lo scopo di riequilibrare il dislivello tra domanda e offerta per calmierare i prezzi. I ministri competenti sanno che il “convento” è destinato nel tempo a “passare” sempre meno prestazioni, vista la persistente forbice tra bisogni e risorse, quindi confidano che l’iniezione di concorrenza possa contenere i costi di quelle prestazioni che restano scoperte dal Ssn. Insomma, visto che i cittadini dovranno mettere mano al portafoglio forse comprando i farmaci da banco al supermercato o prenotando una visita specialistica in un poliambulatorio “concorrenziale”, si potranno evitare salassi economici.
Considerata da questo punto di vista l’ambiguità del decreto Bersani potrebbe anche non apparire tale o addirittura rivelarsi un tentativo di difesa della sanità pubblica, assediata da utenti insoddisfatti e stretta dalle liste d’attesa. L’operazione, per quanto azzardata, potrebbe anche riuscire.
Ma c’è un rischio, insito nella logica del mercato sanitario e nell’asimmetria del rapporto di agenzia tra medico e assistito: l’aumento dell’offerta può sì contenere le tariffe ma anche, prima o poi, riverberarsi sulla domanda, stimolandola o inducendola in modo inappropriato, con intuibili effetti inflattivi sui consumi che ricadrebbero sul sistema sanitario pubblico.

La reazione della FNOMCeO

Anche la reazione negativa della FNOMCeO non è scevra da una certa ambivalenza nel momento in cui ritiene il decreto Bersani: “dominato da una visione del cittadino inteso esclusivamente come consumatore, dimenticando che la forte asimmetria informativa che caratterizza il mercato della salute fa del nostro cittadino-utente un consumatore imperfetto e quindi più debole, in balia di una sorta di nuovo consumismo sanitario”. È strana questa difesa d’ufficio del consumatore imperfetto da parte di chi detiene comunque una posizione asimmetrica verso il medesimo cliente, come se esistesse un’entità astratta e a sé (il “mercato sanitario”) indipendente dai comportamenti dei singoli professionisti in rapporto con i potenziali “clienti”. La FNOMCeO sembra quasi dimenticare che i medici sono i principali traduttori del bisogno soggettivo in domanda di prestazioni.
Il fatto è che il Ssn, a motivo della sua stessa esistenza, comporta una perturbazione della concorrenza e delle regole del mercato, in quanto configura un quasi monopolio, tant’è che paradossalmente potrebbe essere proposta una procedura all’anti-trust ai suoi danni per abuso di posizione
dominante. Questa situazione un po’ schizofrenica è enfatizzata dal combinato disposto tra DPEF (rafforzamento del Ssn, della sua “posizione dominante” e protetta dal mercato) e legge Bersani che va invece nella direzione opposta (aumento della concorrenza tra fornitori di prestazioni per allargare il mercato e incrementare la scelta dei “clienti”). Non convince infine la difesa d’ufficio dei “consumatori imperfetti” da parte dell’Ordine dei medici che rappresenta, se mai, la controparte del cliente per via dell’asimmetria informativa che contraddistingue il rapporto medico/paziente.
Da quando esistono le autorità garanti (del mercato, della concorrenza, delle comunicazioni ecc.) sono appunto queste terze entità che regolano i conflitti tra i due contendenti, siano operatori economici e consumatori oppure associazioni di tutela degli stessi e dei fornitori di servizi. Risulta quindi difficile comprendere come gli Ordini possano rivendicare la titolarità della difesa degli interessi economici dei consumatori – a parte naturalmente gli aspetti etico-deontologici della professione – dato che sono pur sempre uno dei soggetti direttamente implicati nel rapporto (asimmetrico) di agenzia. Sarebbe come se, con i dovuti distinguo, l’associazione degli industriali si candidasse alla conduzione dell’organo di garanzia della pubblicità in nome dei clienti.
 

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