Induzione e selezione. Quale metodo in medicina generale?

IL CASO.

Questa settimana, mi informa un collega, un’azienda farmaceutica ha organizzato una serata di aggiornamento che sembra interessante. Si tratta di un videodisco interattivo, proposto ai medici di famiglia, che propone alcuni casi clinici geriatrici. Bene, andiamoci! La storia comincia con un immaginario M.G. che, dopo una attenta valutazione dei problemi cognitivo-comportamentali riferiti da alcuni assistiti, attiva la consulenza di un centro specialistico extra-ospedaliero per lo studio delle demenze, a cui invia i pazienti. Di fronte ai sintomi di decadimento cognitivo, mnemonico e comportamentale, rilevati tramite scale psicometriche, il geriatra consiglia al medico curante di escludere in prima istanza, attraverso la prescrizione di una serie di esami, tutte le possibili cause – anche quelle statisticamente abbastanza remote – del deterioramento demenziale. Attua cioè una ricerca a tappeto di possibili indizi, rilevati dagli esami strumentali e dalle consulenze specialistiche – perlopiù negativi – per giungere alla diagnosi. Durante la visione del videodisco interattivo ci guardiamo perplessi e poco convinti della strada intrapresa dal geriatra. Cos’è che non va? C’è forse un altro metodo per arrivare alla diagnosi, magari più in fretta e prescrivendo meno esami?

COMMENTO.

Quella riportata più sotto non è la classica storia clinica ma il sommario resoconto di un’esperienza di aggiornamento che offre l’occasione per mettere in risalto alcune differenze tra medicina generale e specialistica.

Non si tratta infatti di una discussione clinica su casi particolari ma del confronto tra due metodi, quello adottato dall’immaginario geriatra e quello del medico generale. Le scelte dello specialista sembrano ispirate ad un approccio prevalentemente induttivo. Il termine, evocativo di ricordi liceali, non deve spaventare; esso viene qui utilizzato come sinonimo di osservazione, cioè in un’accezione riduttiva rispetto a quella codificata dalla filosofia della scienza. Secondo l’impostazione induttivista l’osservazione sistematica dei fatti ha una preminenza assoluta; per individuare una malattia, come per la conoscenza in generale, basta accumulare il maggior numero di dati, non solo anamnestici e clinici ma anche strumentali, dai quali scaturirà quasi “meccanicamente” la diagnosi. In sostanza il geriatra prescrive una sorta di check-up eziopatogenetico che spazia tra tutte le possibili cause di deterioramento cognitivo.

Come si sarebbe comportato un medico generale?. Probabilmente avrebbe avanzato alcune ipotesi diagnostiche, ordinate sulla base della propria esperienza o di criteri epidemiologici. Successivamente avrebbe prescritto in modo sequenziale gli accertamenti clinici atti a confermare le ipotesi provvisorie fino a giungere, più o meno rapidamente, alla diagnosi. Avrebbe cioè adottato un metodo tendenzialmente ipotetico-deduttivo in base al quale il medico opera una selezione tra le ipotesi, che gli sono venute alla mente, scommettendo su quella ritenuta più probabile; al termine della fase di proliferazione delle ipotesi egli, per deduzione, prescriverà l’esame diagnostico coerente con le sue congetture. Saranno gli esiti dell’esame a retroagire circolarmente sull’ipotesi in senso positivo (conferma della stessa) o negativo (confutazione); in questo secondo caso verrà innescato un nuovo circuito selettivo secondo lo schema precedente. Al contrario il metodo tendenzialmente induttivo del geriatra allarga il ventaglio degli accertamenti a tutte le possibili eziologie, ponendole sullo stesso piano, alla pari, cioè senza alcuna priorità.

 Induzione, deduzione e contesto

I due approcci descritti possono essere ricondotti, con alcune eccezioni, al più generale confronto epistemologico tra metodo induttivo e deduttivo.

Durante la formazione di base il medico si familiarizza con il ragionamento induttivo. La sottolineatura dell’importanza semiologica dell’osservazione (l’esame obiettivo dalla punta dei capelli alle unghie dei piedi), il ricorso alle cosiddette “routine” di esami, la consuetudine con un sapere classificatorio, la necessità didattica di una puntigliosa raccolta anamnestica etc sono altrettante situazioni in cui prevale l’osservazione sistematica dei fatti, tendenzialmente obiettiva e senza pregiudizi.

Con l’accumularsi dell’esperienza extra-ospedaliera la metodologia si modifica in direzione di un approccio diagnostico più interattivo, per tentativi ed eliminazione degli errori, a gradini o a tappe, secondo flow-chart formali ed informali, frutto dell’intreccio tra casistica personale e indicazioni della letteratura.

Una regola per preferire una teoria scientifica ad un’altra è quella della parsimonia: nella spiegazione di un fenomeno bisogna sempre scegliere, in ossequio alla regola del “rasoio di Occam,” la teoria che utilizza le ipotesi più semplici ed il minor numero di passaggi logici rispetto ad un procedimento più dispendioso e tortuoso. Forse l’ambiente extra-ospedaliero – vale a dire il contesto territoriale con i suoi vincoli normativi, logistici, organizzativi, economici, relazionali e negoziali – induce una sorta di evoluzione della metodologia diagnostica del medico di famiglia nella direzione di un approccio prevalentemente ipotetico-deduttivo. Basti pensare al condizionamento delle liste d’attesa, alle difficoltà di spostamento delle persone anziane, ai problemi di ticket e in generale alla compliance del malato ambulatoriale. Va segnalato che anche la legislazione sanitaria fa riferimento al metodo ipotetico-deduttivo: in Francia infatti le cosiddette “référence médicales opposables” – una sorta di linee guida molto pratiche – consentono la prescrizione di test diagnostici solo in presenza di segni o sintomi fortemente sospetti della malattia che gli esami possono accertare.

Si può avanzare l’ipotesi che l’ambiente selezioni il metodo più adatto alla prassi extra-ospedaliera, vale a dire quello per tentativi ed errori, che appare anche più parsimonioso, in senso proprio e figurato. Quello induttivo invece è più consono al secondo livello mentre è improponibile in M.G. a causa dei vincoli del contesto territoriale già menzionati. Non è un caso che esso venga più facilmente adottato – con alcune eccezioni – in ambiente ospedaliero. Si pensi infatti alla facilità prescrittiva del medico ospedaliero: gli esami vengono richiesti senza limitazioni, talvolta a “routine” non appena il malato entra in ospedale; l’esecuzione e la refertazione hanno la precedenza rispetto agli “esterni”; infine il degente non si può sottrarre agli accertamenti prescritti e non subisce alcuna ricaduta economico-organizzativa delle scelte cliniche del medico. E’ chiaro che in questo contesto si avrà una certa propensione alla richiesta di esami senza una preventiva selezione delle ipotesi diagnostiche.

Ovviamente i due metodi non si contrappongono ma vanno considerati in relazione ai casi concreti e contingenti. Esistono situazioni che limitano la portata del secondo e giustificano invece la prevalenza di un approccio induttivo-osservativo, anche in sede extra-ospedaliera. Ad esempio di fronte a sintomi aspecifici, come astenia e febbre “sine materia” è giocoforza prescrivere – senza aver compilato l’immaginaria lista di ipotesi – accertamenti strumentali alla cieca per arrivare induttivamente alla diagnosi o ad ipotesi più probabili.

Infine di fronte a casi “difficili”, per necessità di ricerca o nel sospetto di condizioni asintomatiche può essere necessaria la prescrizione di esami a tappeto.

 Diagnosi e paradigma indiziario.

Nell’ambito della filosofia della scienza il metodo induttivo ha perso da tempo la centralità che aveva in passato. Si deve alla serrata critica del razionalismo critico (Karl Popper) la dimostrazione che lo scienziato procede sempre avanzando ipotesi o congetture la cui validità verrà messa alla prova della critica logica e della sperimentazione empirica.

Perché quindi in medicina si sopravvaluta l’importanza dell’osservazione e si prescrivono esami a tappeto prescindendo dalle ipotesi?

Come ho detto all’inizio, l’induzione in medicina ha un significato diverso rispetto all’accezione epistemologica pura; essa infatti affonda le proprie radici nel cosiddetto paradigma indiziario più che nel metodo scientifico classico. L’inferenza induttiva in senso stretto invece è il procedimento logico che dall’osservazione di fatti particolari porta alla formulazione di leggi di valore generale ed universale. In pratica è la rara scoperta di una nuova entità nosografica, a seguito dell’osservazione di casi particolari ed “anomali”, resa possibile dall’individuazione delle invarianti fisiopatologiche comuni a tutti i soggetti portatori (Es. sindr. di Cushing, mal. di von Willebrand, l’AIDS etc..).

Peraltro anche il metodo ipotetico-deduttivo della medicina pratica si differenzia da quello scientifico “puro”. Le ipotesi teoriche del ricercatore infatti sono atti immaginativi, congetture creative, spesso ardite, che gettano una luce nuova sui “rompicapi” della natura. In clinica invece si formulano ipotesi facendo riferimento ad un sapere già codificato (la patologia medica); i problemi che il medico incontra quotidianamente sono diversi da quelli teorici perché la soluzione del caso (clinico) è in linea di principio nota. Quindi la diagnosi non è un procedimento conoscitico in senso stretto ma l’atto di ri-conoscere una situazione particolare (il paziente che si presenta con alcuni sintomi) a partire dagli schemi clinici paradigmatici, arricchiti dall’esperienza: il medico “utilizza i quadri nosografici per analizzare il morbo specifico del malato singolo”, ha osservato lo storico Carlo Ginzburg. La differenza tra conoscenza teorica e ri-conoscimento diagnostico di una malattia è testimoniata da due fatti: l’importanza attribuita in passato ai sintomi patognomonici (dal dizionario medico Lexikon: “ciò che permette di riconoscere una determinata malattia”) e il frequente ricorso da parte dei pazienti all’espressione “non è stata riconosciuta la malattia” per indicare un errore diagnostico. Effettivamente in molti casi è sufficiente osservare con attenzione il malato per giungere alla diagnosi, senza un apparente impegno congetturale. In realtà l’osservazione non è mai pura, secondo la metafora della “tabula rasa”, ma bensì guidata dal cosiddetto sapere di sfondo, cioè da quelle conoscenze implicite e scontate che guidano inconsapevolmente il procedimento logico. Tuttavia è esperienza comune, ad esempio, che per diagnosticare una tonsillite acuta in un paziente che lamenta mal di gola è spesso sufficiente una attenta ispezione per ri-conoscere il tipico aspetto del faringe, tante volte sperimentato. In epoca prescientifica i medici avevano a disposizione solo l’osservazione “per scoprire le tracce di eventi non direttamente esperibili”, essendo la malattia di per sè “inattingibile” (Ginzburg).

Nasce così la semeiotica medica ovvero, come afferma Ginzburg, “la disciplina che consente di diagnosticare le malattie inaccessibili all’osservazione diretta sulla base di sintomi superficiali, talvolta irrilevanti agli occhi del profano”. Quello medico, al pari del cacciatore intento a scrutare nel fango le orme della preda o del detective alla ricerca di tracce lasciate dall’assassino, è un esempio di sapere indiziario, assai precedente e distinto dal paradigma scientifico galileiano. Solo dalla fine del secolo scorso saranno disponibili gli strumenti diagnostici (raggi X, chimica clinica, istologia e microbiologia, ecg, diagnostica per immagini etc) che consentiranno di superare l’inattingibilità della malattia, grazie all’esplorazione della dimensione macroscopica organica e microscopica cellulare. L’atavica necessità di osservare minuziosamente il malato per ri-conoscere indizi minimi – “rivelatori di fenomeni più generali” – spiega la persistenza di un atteggiamento induttivistico tra i medici moderni, che sembra estendersi anche agli esami diagnostici. Così lo sguardo della TAC o delle fibre ottiche e la sensibilità degli elettrodi superano i limiti dei sensi umani permettendo di osservare gli eventi biologici nascosti, fino al livello ultimo della biologia molecolare. La diagnosi si rivela quindi un processo cognitivo sfaccettato in cui si mescolano metodo ipotetico-deduttivo, sapere indiziario, inferenze analogiche, induzione ed abduzione in una sintesi pragmatica non ancora esplorata compiutamente.

 BIBLIOGRAFIA

-ANTISERI D., Teorie unificata del metodo, Liviana, Padova, 1983.

-GINZBURG C., Spie. Radici di un paradigma indiziario, in AA.VV. Crisi della ragione, Eiunaudi, Torino, 1979.

-POPPER K.R, Conoscenza oggettiva, Armando, Roma , 1983.

-ROSAIA L., L’incertezza della medicina, “Le Scienze”, n. .209/1986

-SEGOUIN C., La via francese alla razionalizzazione della prescrizione medica: le “Références médicales opposables”, L’arco di Giano, 2\1996.

-WULFF H.R., PEDERSEN S.A., ROSEMBERG R., Filosofia della medicina, R. Cortina, Milano, 1994.

 GLOSSARIO.

 Il medico indutttivista. “Egli sgombra la sua mente da tutti i pregiudizi e preconcetti, e osserva attentamente il malato: ne rileva il colore, ne conta le pulsazioni, ne prova i riflessi e ne ispeziona la lingua. Poi procede ad altre sofisticate azioni: gli fa fare l’esame delle urine e vari esami del sangue; manda le biopsie del fegato e del midollo al dipartimento di patologia; gli infila tubi in tutte le aperture e gli applica elettrodi ovunque. Le prove dei fatti così raggiunte possono essere classificate e “trattate” secondo i canoni dell’induzione…..attraverso un ragionamento che, a rigor di logica, potrebbe in linea di principio essere affidato anche a un calcolatore elettronico”.

 Il medico deduttivista. ”Osserva sempre il suo paziente con un intento, con un idea in mente. Dal momento in cui il malato gli si presenta, egli non fa che porsi delle domande, suggeritegli dalla prescienza o da un indizio sensoriale; e queste domande dirigono il suo pensiero, guidandolo verso nuove osservazioni che gli diranno se le ipotesi provvisorie che gli continuamente va formulando sono accettabili o no….c’è uno scambio continuo fra un procedimento immaginativo e uno critico, fra una congettura immaginativa e una valutazione critica”.

Tratto da P. B. Medawar, Induzione e intuizione nel pensiero scientifico, Armando, Roma , 1971.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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