Marco ovvero la sofferenza tra soma e psiche

IL CASO.

Qualcuno forse ricorderà la storia di Marco schizofrenico cronico a cui vengono diagnosticati contemporaneamente, quasi a ciel sereno, un diabete insulino-dipendente e una cardiopatia dilatativa. Dopo la dimissione dal reparto di medicina e’ stata attivata l’assistenza domiciliare integrata che e’ proseguita, dopo qualche affanno iniziale, per mesi fino alla nuova crisi. Questa volta contrassegnata da improvvisi ed inspiegabili episodi di ira e di aggressivita’ diretti contro oggetti – sbatte porte e pesta i pugni alle pareti inveendo contro i vicini – o verso la povera madre che mostra agli operatori i lividi esito delle percosse. Nuova riunione degli operatori al termine della quale lo psichiatra decide di sostituire la terapia antipsicotica con farmaci di piu’ recente commercializzazione (Zyprexa, olanzapina) in attesa del ricovero presso una struttura residenziale dell’ASL.

Purtroppo gli episodi continuano, ne fanno le spese anche alcuni operatori sociali e rendono necessario un ricovero vero e proprio; finalmente si libera un posto presso il servizio ospedaliero di diagnosi e cura. Dopo qualche giorno di degenza compare pero’ una strana febbre. Dagli accertamenti emerge prima una infezione delle vie urinarie e poi una calcolosi ureterale, per cui Marco passa in urologia dove viene asportato il calcolo per via endoscopica. Dimesso dall’ospedale e’ ospitato nella struttura residenziale dove lo psichiatra aggiustata la terapia psicofarmacologica (Leponex, clozapina) e, al termine di altre 4 settimane di degenza, torna a casa; per altre 12 settimane dovra’ eseguire un prelievo ematico per il controllo dell’emocromo. Durante i tre ricoveri, per complessivi due mesi, non si sono mai manifestati disturbi del comportamento e cosi’ pure al rientro domiciliare: Marco ora e’ un’ “angelo”, a detta sia degli operatori psichiatrici sia di quelli che assicurano l’assistenza domiciliare.

COMMENTO

Nella prima parte della vicenda sanitaria di Marco (Occhio Clinico N. 9\1999) il nocciolo del problema era stato il mancato riconoscimento dei malanni fisici del paziente psichiatrico, forse mascherati e confusi dalla sintomatologia psicotica e forse a causa di uno scollamento tra i vari attori istituzionalmente incaricati di gestire un caso certamente complesso, in cui si mescolano inestricabilmente le componenti bio-psico-sociali della malattia mentale.

Nel prosieguo della storia invece viene alla ribalta un problema comportamentale che testimonia uno stato di scompenso della psicosi cronica. Di nuovo pero’ emerge inaspettato un disturbo organico acuto di un certo rilievo che, a differenza del diabete e della cardiopatia, viene risolto con un intervento urologico specifico. Nel racconto non si fa cenno all’ipotesi che la calcolosi ureterale possa essere in qualche modo in causa, se non direttamente responsabile, della riacutizzazione dei sintomi psichiatrici e in particolare delle alterazioni del comportamento. E’ difficile stabilire un nesso lineare di causa-effetto tra la sofferenza fisica e le turbe comportamentali del paziente.

Tuttavia non si puo’ escludere a priori che il malessere organico possa essere stato almeno una concausa della riacutizzazione psicotica. Per vari motivi, vediamone almeno tre. E’ esperienza comune dei medici di M.G. l’osservazione delle alterazioni della condotta correlata alla colica renale: l’assistito al culmine del dolore appare in preda ad agitazione psicomotoria, cambia in continuazione la postura, e’ visibilmente angosciato e impreca per la sofferenza, assume posizioni da contorsionista o si dimena come un’anguilla tanto da rendere talvolta difficoltoso l’esame obiettivo. Sintomi che potrebbero perfino essere interpretati, da un’osservatore non medico alla stregua di alterazioni comportamentali su base psicopatologica.

Non e’ quindi irrealistico pensare che la sintomatologia dolorosa possa aver scatenato l’aggressivita’ di Marco. Non bisogna poi dimenticare le difficolta’ dello psicotico a verbalizzare il proprio vissuto e le distorsioni della percezione corporea che, complice il dolore spastico parossistico, possono anche innescare alterazioni comportamentali dirette contro oggetti occasionali. Com’e’ noto gli eventi scatenanti la crisi psicotica sono molteplici. Gli eventi stressanti hanno sempre un carattere individuale e come tali diversi da una persona all’altra. In una prospettiva multidimensionale le malattie fisiche di qualsiasi natura sono eventi stressanti per tutti e in particolar modo per persone fragili come i pazienti psicotici. Alcune correnti psichiatriche interpretano la schizofrenia nel quadro di una vulnerabilita’ biopsicosociale; tale prospettiva rende conto del fatto che la malattia organica puo’ rappresentare uno tra gli eventi stressanti più difficili e più seri.

Un terzo elemento significativo, infine, e’ la completa remissione dei disturbi dopo l’intervento urologico; per di piu’ Marco dimostra un buon adattamento all’ambiente ospedaliero, alla struttura residenziale ed anche al rientro a casa. Certamente l’utilizzo di un farmaco come il Leponex puo’ aver portato alla remissione dei sintomi, in sinergia con il ritrovato benessere fisico. La clozapina, capostipite degli antipsicotico atipici, fu introdotta negli anni settanta per essere ben presto ritirata dal commercio a seguito dell’insorgenza di gravi effetti avversi, in particolare episodi fatali di agranulocitosi, mentre effetti collaterali minori sono crisi epilettiche, grave sedazione, tachicardia, ipersalivazione, ipotensione ortostatica e aumento ponderale. Il farmaco ha dalla sua un’azione significativa sui sintomi psicotici, sia positivi che negativi, un’attivita’ sedativa e sul comportamento aggressivo, una ridotta incidenza di parkinsonismo, discinesie tardive e distonia. Per il rischio di agranulocitosi la clozapina e’ indicata esclusivamente nei pazienti schizofrenici che non rispondono o non tollerano i neurolettici classici, somministrati a dosi piene e per un periodo di tempo sufficientemente lungo, mentre la prescrizione e’ riservata agli specialisti in psichiatria o neuropsichiatria dei dipartimenti di salute mentale (Nota 71). Onde evitare l’insorgenza di neutropenia potenzialmente irreversibile prima di iniziare e per le prime 18 settimane e’ d’obbligo la conta leucocita che, in seguito, deve essere eseguita mensilmente ed anche nelle 4 settimane successive alla sospensione del farmaco.

Al di la’ della disquisizione sulle cause della crisi di aggressivita’ di Marco una cosa e’ certa: occorre sempre prendere in considerazione, accanto alla componente psichiatrica, anche la dimensione fisica e l’ipotesi di una sovrapposizione ed interazione tra disturbi internistici e psichici.

Giuseppe Belleri, Medicina Generale (Brescia)

 

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