Medici di famiglia nella morsa della politica

M.D. numero 35, 22 novembre 2006

Sembra quasi un accerchiamento, una sorta di manovra a tenaglia i cui esiti non sono facili da prevedere. Da vari livelli istituzionali e diverse parti politiche, collocate in entrambi gli schieramenti, arrivano segnali che il Mmg è nel mirino del contenimento a ogni costo della spesa sanitaria. A riprova di ciò l’emendamento alla Finanziaria redatto da alcuni deputati di Alleanza Nazionale che hanno proposto un taglio secco del 10% della spesa farmaceutica e specialistica rivolto proprio ai Mmg. Un emendamento destinato a non trovare vie di fatto dalla probabile “blindatura” del voto di fiducia per l’approvazione della legge Finanziaria e dalla miriade di emendamenti proposti dalle stesse forze governative. Ciò non toglie che si è creato un precedente “rischioso”, come testimoniano gli interventi a caldo dei rappresentanti di categoria

L’obiettivo di amministratori e soprattutto politici in sanità è di tagliare in virtù dell’introduzione di rigidi meccanismi di natura puramente finanziaria. I progetti sono definiti in modo variegato (dal budget ai cosiddetti tetti di spesa per arrivare a espressioni più sfumate, come il governo della domanda, gruppi di miglioramento, interventi per l’appropriatezza o la responsabilizzazione prescrittiva), ma senza alcun riguardo per altri metri di giudizio che non siano le medie prescrittive, come per esempio l’efficacia clinica, gli indicatori di processo/esito o il rapporto costi/benefici, ecc.
Tutto è iniziato a livello locale nella seconda metà degli anni Novanta del secolo scorso. Gradualmente, grazie alla consulenze di economisti sanitari appartenenti a prestigiose Università private, i direttori sanitari di molte Asl, alle prese con cronici bilanci in rosso, hanno tentato la strada degli accordi locali di budget per il contenimento della spesa farmaceutica. Sono stati così firmati con i sindacati medici numerosi “patti”, ovvero accordi integrativi locali della convenzione nazionale, aventi come obiettivo la riduzione delle spesa globale o per singole voci del Prontuario Terapeutico Nazionale, per antibiotici piuttosto che per antiulcera ecc., a fronte dell’erogazione di un incentivo di varia natura ai medici che avessero raggiunto il cosiddetto target.

I patti locali

Dopo un primo esame dei risultati al termine delle sperimentazioni, di solito annuali, ci si è resi però conto che nonostante il buon esito “finanziario” del progetto, altri capitoli della spesa sanitaria avevano registrato un incremento che veniva a compensare i teorici risparmi sul fronte della farmaceutica, per il noto effetto dei vasi comunicanti (per esempio aumento dei ricoveri, delle consulenze, degli accertamenti, delle prescrizioni di cure fisiatriche ecc., senza contare l’effetto rebound sulla stessa spesa farmaceutica al termine del periodo di applicazione del “patto”). Questi esiti hanno ridimensionato notevolmente la portata degli accordi basati sul budget finanziario, anche se un effetto collaterale positivo è stato comunque conseguito: grazie all’implementazione di un capillare sistema informativo a supporto della verifica degli obiettivi di budget si sono create le condizioni per avviare esperienze meno rudimentali e più rispettose della complessità delle cure primarie, come gli interventi di implementazione di linee guida, la promozione di percorsi diagnostico-terapeutici, le revisioni tra pari e gli audit clinici sull’appropriatezza prescrittiva.
Ciononostante la logica dei patti locali di budget ha ottenuto un’inaspettata promozione a livello regionale e istituzionale, passando dalla sfera amministrativa a quella politica, a prescindere dai suoi palesi limiti: è del dicembre 2005 il varo di una Delibera regionale in Campania che ha riproposto pari pari alcuni obiettivi di risparmio finanziario, trasferiti sul triennio, slegati da ogni considerazione sul buon uso clinico delle risorse e sui benefici attesi (per non parlare della verifica di qualità delle cure, riferimento del tutto scomparso dal lessico della Delibera regionale). A nulla sono valse le proteste dei sindacati, anche perché erano fortemente indebolite dal fatto di aver già accettato nei fatti la logica finanziaria nel contesto degli accordi di Asl, ora rilanciata in sede regionale.

Dal particolare al nazionale

Ma non è finita. Dopo la dimensione amministrativa (Asl) e quella politico regionale, l’imposizione dei tetti di spesa, senza la consultazione dei diretti interessati e alcuna riflessioni critica per i deludenti esiti empirici, è approdata addirittura in sede parlamentare nella cornice della Legge Finanziaria 2007. Se la Delibera campana del 2005 era stata partorita da una compagine governativa di centrosinistra, questa volta un gruppo di senatori dello schieramento antagonista si sono incaricati di riproporre analoghe misure. Con l’aggravante di calcare ancora di più la mano sulla medicina territoriale. Nel travagliato iter parlamentare per il varo della legge di Bilancio 2007, un gruppo di deputati del gruppo di Alleanza Nazionale ha proposto un taglio secco del 10% della spesa farmaceutica e specialistica rivolto specificatamente ai Mmg. Gli onorevoli proponenti fanno riferimento nel testo dell’emendamento a un concetto del tutto improprio e inaccettabile di appropriatezza.

Il testo dell’emendamento
Emendamento n.1746-bis/XII/88.5, art. 88 della Finanziaria 2007
(…) V) Le Regioni sono tenute ad istituire procedure di controllo sull’appropriatezza dell’assistenza specialistica e farmaceutica, basate sulla verifica sistematica delle prescrizioni eccedenti appositi tetti di spesa, determinati per ciascun medico di medicina generale, in corrispondenza del numero dei propri assistiti, distinti per fasce di età e di bisogno assistenziale. I tetti di spesa devono essere fissati in modo da conseguire una complessiva riduzione della spesa sanitaria per l’assistenza specialistica e farmaceutica, a livello regionale, non inferiore al 10 per cento.

Le reazioni

La reazione del mondo sindacale non si è fatta attendere. La proposta di emendamento taglia-spese è stata denunciata pubblicamente dal segretario nazionale della Fimmg, Giacomo Milillo, con un comunicato stampa pubblicato sul sito del sindacato. Parallelamente è nata un’analoga iniziativa dal basso, nel contesto delle liste di discussione della comunità professionale dei medici di famiglia. Un gruppo di essi ha stilato una lettera aperta indirizzata agli onorevoli proponenti l’emendamento chiedendone pubblicamente il ritiro e sottolineando che “usare i tetti di spesa piuttosto che l’efficacia clinica per valutare la  medicina generale significa dimenticare che la sostenibilità del nostro Ssn, solidale e universale, passa attraverso il potenziamento delle cure primarie e non la loro subordinazione a logiche puramente finanziarie, che rischiano di penalizzare prima di tutto i nostri assistiti. Per di più si vorrebbe attribuire alla medicina di famiglia la spesa specialistica che è notoriamente indotta da altri professionisti, in certi casi anche in misura superiore al 50%”.
L’iniziativa è stata appoggiata formalmente dalla Società Scientifica Promed Galileo, che ha messo a disposizione il proprio sito per la raccolta telematica delle adesioni. In più di una settimana si sono superate cento sottoscrizioni provenienti da ogni parte della penisola.
 

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