medicina difensiva ed errori medici

La propensione dei medici alla medicina difensiva da un lato, per prevenire errori e denuncie per malapratica, e quella degli assistiti a percepirli o denunciarli dall’altro, siano essi tali o presunti, sono fenomeni speculari, le due facce della stessa medaglia. L’atteggiamento difensivo è evidentemente il frutto di una relazione distorta antitetica rispetto a quel clima di fiducia reciproca dominante fino a qualche decennio fa. E’ il segno della deriva di un relazione diadica di cui entrambi gli attori sono per certi versi prigionieri, con il contributo non secondario degli operatori della giustizia. Il guaio è che il sistema rischia di auto-mantenersi in un classico circolo vizioso, difficile da riconvertire in loop virtuso: più l’assistito è guardingo, informato, “esigente” e pregiudizialmente dubbioso più il medico sarà propenso a difendersi dai rischi medico legali, parandosi dietro una sfilza di accertamenti. E’ infine il sintomo del lento sfilacciamento della relazione fiduciaria, sulla quale si riverberano sospettosità e paura reciproca, fino a pregiudicarne la stabilità.

La diffidenza pregiudiziale e il timore di avere a che fare con professionisti non all’altezza del compito alimentano, a loro volta, la spasmodica ricerca dei centri d’eccellenza e ultra-specialistici e sono il terreno favorevole alla privatizzazione dei servizi, in base all’equazione pagamento della prestazione=qualità e sicurezza del servizio.

Sullo sfondo del fenomeno medicina difensiva stanno:

  • il conflitto di interessi originario, nel senso del “peccato originale”, descritto dall’economista sanitario elvetico Domenighetti, ovvero la mitizzazione “dell’efficacia dell’arte e della pratica medico-sanitaria presso la società […] che concede a tutti i professionisti della salute, alle istituzioni ed alle imprese che operano sul “mercato” sanitario una “rendita di posizione” sulla quale si inseriranno poi tutti gli altri conflitti di interesse”
  • la sopravvalutazione cognitiva della potenzialità e dell’efficacia dell’apparato medico-sanitario nel combattere le malattie e nel garantire quel completo benessere psichico, fisico e sociale implicitamente promesso dall’OMS con la definizione di salute del lontano 1946
  • le conseguenti attese irrealistiche dei pazienti/esigenti verso una medicina, rappresentata e percepita come scienza esatta e incontrovertibile, fonte di certezze e sicurezze e non invece gravata da zone grigie, esiti probabilistici, limiti pratici, effetti collaterali e imprevisti, in definitiva margini più o meno ampi di incertezza decisionale e circa gli esiti attesi.

Al lato pratico il timore di sbagliare o di andare incontro ad un contenzioso legale minano il rapporto medico-paziente e costituiscono un catalizzatore negativo per l’alleanza terapeutica tra chi chiede aiuto e chi per dovere professionale deve portare soccorso.

Fare appello ai principi dell’etica per contenere la medicina difensiva potrebbe avere scarsi effetti. A differenza di quanto si potrebbe pensare in base ad un concezione “naif” non è detto che i principi cardine dell’etica deontico-normativa, a tutti noti, siano sempre e necessariamente in armonia o coerenti tra loro, quasi per definizione. Anzi nella realtà delle decisioni pratiche i conflitti tra principi e norme deontologiche, ognuno singolarmente corretto ed ineccepibile, non sono infrequenti ed anzi sono motivo di dibattiti e confronti argomentativi dialettici per risolvere il dilemma tra buone ragioni, ma di opposto significato pratico, come appunto nel nostro caso. Infatti se il principio di giustizia (distributiva) impone un oculato ed appropriato ricorso alla tecnologia biomedica, per favorire il corretto utilizzo delle risorse pubbliche finalizzato al maggior beneficio sociale e collettivo, gli atti difensivi potrebbero essere giustificati da un altro principio etico ben più vicino all’esperienza dei singoli assistiti.

Mi riferisco al principio di beneficialità che impone di fare il massimo sforzo a vantaggio della salute degli assisti e che potrebbe essere invocato dal medico a sua “difesa”. D’altra parte gli stessi assistiti, di cui si invoca sovente la condivisione delle decisioni o perlomeno il consenso informato, messi di fronte all’alternativa tra il fare un esame in più e l’astensione propendono generalmente per l’azione. Inoltre con le prescrizioni di esami a scopo difensivo il medico si tutela dalla sinergia tra due fonti di incertezza: quella insita in ogni atto medico, sia a livello di esiti di una terapia che di corsi d’azione inattesi o contro-intuitivi, a cui si aggiunge quella legata al rischio di dover affrontare un doloroso ed emotivamente pesante contenzioso giudiziario per malapratica. Perché anche il giudice, come l’assistito, solitamente propende per l’azione, piuttosto che per l’attendismo, nel senso che l’esecuzione di un accertamento in più o in meno può fare la differenza nella sua valutazione dei fatti e quindi nell’esito finale del dibattimento, spingendo ancor più il medico sulla difensiva.

I risultati delle ricerche sociologiche sul comportamento dei medici e delle indagini demoscopiche sulle opinioni degli assistiti fotografano il clima di reciproca diffidenza che investe da anni l’ambiente ospedaliero, specie in alcune regioni, ma che comincia ad estendersi anche al territorio e alla medicina generale. Se la fiducia, come affermano i sociologi, è il cemento delle relazioni sociali e del vivere comunitario il suo venire meno nel delicato settore medico-sanitario rappresenta una sconfitta per tutti, anche se occorre sempre considerare la tara della rappresentazione mediatica del fenomeno, inevitabilmente “clamorosa” ed enfatica. D’altra parte se la paura – dell’ignoto, del rischio, dell’incertezza – sembra ormai il tratto distintivo delle società occidentali globalizzate non si capisce come la sfera sanitaria possa restarne immune. Se mai c’è da riflettere sull’efficacia degli anticorpi elaborati dalla classe medica per difendersi dal virus dell’errore, tanto scotomizzato in passato quanto messo in piazza oggi sui media (ma spesso occultato negli ospedali per via di una riprovevole cultura del biasimo e della colpevolizzazione del singolo operatore).

Sono passati tre decenni da quando Karl Popper ammoniva i medici, inascoltato per oltre quindici anni, a non occultare l’errore ma a convertirlo in occasione di apprendimento, avanzamento delle conoscenze e miglioramento delle pratiche cliniche (Box 1). Se alla base della medicina difensiva troviamo il rischio clinico e il timore di procedimenti giudiziari per malapratica la migliore prevenzione resta l’esame razionale, pubblico e autocritico, per evidenziare limiti, sbagli, insufficienze e distorsioni delle procedure cognitive e decisionali.

Ecco in merito il decalogo elaborato da Karl Popper nei primi anni ottanta del secolo scorso.

 1-La nostra presente conoscenza congetturale supera di gran lunga ciò che una persona può sapere; anche nella propria specifica specialità. Essa cambia rapidamente e radicalmente, e soprattutto non per accumulazione ma per correzione di dottrine e idee sbagliate. Perciò non possono esserci autorità. Possono esserci, ovviamente, scienziati migliori o peggiori. Più spesso, il migliore scienziato sarà il più consapevole dei propri limiti.

2-Siamo fallibili ed è impossibile per chiunque evitare tutti gli errori, anche quelli evitabili. La vecchia idea che dobbiamo evitarli va cambiata. E’ sbagliata e ha portato all’ipocrisia.

3-Ciononostante, rimane il nostro lavoro evitare gli errori. Ma per farlo dobbiamo riconoscere la difficoltà. E’ un compito nel quale nessuno riesce pienamente, neanche un grande scienziato creativo che è guidato, ma piuttosto spesso sviato, dall’intuizione.

4-Gli errori possono essere nascosti nelle nostre teorie più sperimentate. E’ responsabilità del professionista cercare questi errori. In questo egli può essere grandemente aiutato dalla proposta di nuove teorie alternative. Dovremmo diventare, così, tolleranti verso quelle idee che divergono dalle teorie dominanti del giorno, e non dovremmo aspettare finché quelle teorie cadono in disgrazia. La scoperta che una teoria ben sperimentata e confermata, o una procedura comunemente usata, sono sbagliate, può essere la scoperta più importante.

5-Per tutte queste ragioni, il nostro atteggiamento verso gli errori deve cambiare. E’ qui che deve cominciare la riforma etica. Poiché questa vecchia abitudine conduce a nascondere i propri errori e a dimenticarli il più presto possibile.

6-Il nostro nuovo principio dev’essere imparare dai nostri errori, così che possiamo evitarli in futuro; questo dovrebbe avere la precedenza sull’acquisizione di nuove informazioni. Nascondere gli errori dev’essere considerato come un peccato mortale. Alcuni errori sono inevitabilmente smascherati, per esempio, operare un paziente sbagliato o asportare un arto sano. Benché il danno possa essere irreversibile, lo smascheramento di tali errori può insegnare ad adottare misure di prevenzione. Altri errori , alcuni dei quali magari altrettanto deplorevoli, non sono così facilmente smascherati. Ovviamente quelli che li hanno commessi, possono non desiderare di portarli alla luce, ma altrettanto ovviamente potrebbero non nasconderli dal momento che dopo analisi e discussione, cambiare le procedure può prevenire la loro ripetizione.

7-E’ quindi compito nostro cercare i nostri errori e indagarli pienamente. Dobbiamo allenarci ad essere auto critici.

8-Dobbiamo riconoscere che l’autocritica è meglio, ma che tale critica da parte degli altri è necessaria e particolarmente preziosa se essi affrontano il problema da una diversa base culturale. Dobbiamo perciò imparare ad accettare gentilmente, e anche con gratitudine, la critica da parte di coloro che attirano la nostra attenzione sui nostri errori.

9-Se siamo noi che attiriamo l’altrui attenzione sugli errori altrui, dovremmo ricordarci di errori simili che noi abbiamo fatto. Dovremmo tenere a mente che errare è umano e che i più grandi scienziati commettono errori.

10-La critica razionale dovrebbe mirare a definire errori chiaramente identificati. Dovrebbe contenere le ragioni ed essere espressa in una forma che sia la possibilità della sua confutazione. Dovrebbe rendere chiaro quali ipotesi sono state messe in dubbio e perchè. Non dovrebbe contenere insinuazioni, semplici osservazioni, o solo valutazioni negative. Dovrebbe essere ispirata dallo scopo di giungere più vicino alla verità; e per questa ragione dovrebbe essere impersonale.

In conclusione sembra che la medicina difensiva sia più funzionale a parare i colpi di giudici ed avvocati che non a tutelate gli assistiti dal concreto rischio di errore, specie se di natura cognitiva, purtroppo e per certi versi inevitabile.

Forse se la classe medica avesse osservato e messo in pratica per tempo questo decalogo, una sorta di comandamenti etici per un razionalismo critico fallibilista applicato alla clinica, oggi non ci troveremmo a dover arginare una marea montante di cause giudiziarie per malapratica e la conseguente medicina difensiva.

 

 

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