Medicina generale e centri TAO, un rapporto difficile…

La vexata questio dei rapporti tra M.G. e strutture specialistiche organizzate in Centri per la diagnosi, la terapia e la gestione delle patologie croniche (diabete, ipertensione, cefalea, osteoporosi, menopausa, scompenso cardiaco etc.) da qualche tempo investe anche i Centri per il monitoraggio della terapia anticoagulante (TAO).

Il problema e’ complesso in quanto coinvolge tre livelli di analisi interconnessi, che ruotano attorno alla definizione della competenza professionale del MMG:

  • la dimensione macrosociale e culturale, attinente all’evoluzione sociale e scientifica;
  • quella locale microsociale, afferente ai rapporti tra i diversi attori professionali nella cornice del S.S.N.;
  • quella psicologica e cognitiva individuale, relativa a caratteristiche e definizione della cosiddetta expertise o competenza professionale.

1-Iniziamo dalla sfera delle relazioni tra professionisti del SSN, piu’ vicina all’esperienza concreta del lettore. La nascita di un nuova struttura assistenziale, generalmente di matrice ospedaliera, che si proietta sul territorio non e’ generalmente ben vista dai MMG. Essi temono una certa “invadenza” da parte dei Centri specialistici e, in casi estremi, il “sequestro” o una sorta di “ghettizzazione” dei pazienti.

D’altra parte la crescente prevalenza di assistiti con pluripatologie croniche e\o complesse (tipico e’ il caso del diabete mellito insulinodipendente in fase di complicanze d’organo) ha fatto emergere la necessita’ di forme strutturate di assistenza ambulatoriale rivolte a situazioni particolarmente impegnative per il singolo MMG isolato, nonche’ privo di una specifica competenza nella gestione di questi casi. D’altra parte, per ovvi limiti di tempo e di preparazione, il MMG non e’ un tuttologo e non puo’ seguire con la dovuta competenza e qualita’ assistenziale tutti gli assistiti con problematiche croniche, complesse e\o rare. Sarebbe segno di presunzione e di irresponsabilita’ professionale se il MMG rifiutasse la collaborazione e il rapporto con queste strutture di II livello, nei casi in cui la propria competenza non garantisca una gestione appropriata del problema. La medicina ha raggiunto una tale complessita’ che e’ praticamente impossibile tenere il passo delle novita’ e restare esurientemente aggiornati in piu’ di un settore specialistico.

Per il particolare contesto organizzativo e per la loro “filosofia” i Centri tendono alla presa in carico complessiva e continuativa del problema cronico e, di conseguenza, ad instaurare con l’assitito una relazione privilegiata che, indirettamente, puo’ tradursi in una scotomizzazione della MG; a questo proposito i MMG lamentano talvolta una carenza di scambi informativi con queste strutture e temono di essere by-passati o perdere il contatto con i pazienti, con riflessi sul ruolo assistenziale.

Non e’ raro che il Centro induca la domanda di prestazioni, nel senso che la sua attivita’ puo’ prescindere dalle motivazioni cliniche autonome del MMG e dal suo effettivo bisogno professionale. I centri nascono in genere da esigenze organizzative autonome o per compensare carenze assistenziali del territorio e operano in modo tendenzialemnte autoreferenziale, vale a dire con modalita’ di attivazione e di presa in carico estranee ad una negoziazione o ad un’esplicita richiesta di passaggio in cura da parte del MMG .

Il centro specialistico solleva quindi il problema della competenza professionale e dei compiti specifici affidati al MMG nella galassia organizzativa sanitaria. Parallelamente emerge la questione della definizione della relazione a tre MMG, Specialista del Centro e Paziente. La nascita di una nuova struttura ambulatoriale rischia di squilibrare il rapporto tra domanda e offerta, puo’ generare una sovrapposizione di compiti tra I e II livello e porta con se’ la necessita’ di ridefinire i rapporti reciproci e la sfera d’azione dei diversi attori rispetto al paziente e agli obiettivi assistenziali.

Ben differente, rispetto alle dinamiche sopradescritte, e’ il contesto classico dalla consulenza professionale individuale; questa forma di relazione prevede un intervento episodico, in situazioni critiche o per problemi particolari, da parte del consulente che, dopo aver fornito le opportune “dritte”, passa la mano e “restituisce” il paziente all’assistenza del curante. Solitamente la richiesta di consulenza viene attiva dal MMG per sopperire ai propri limiti cognitivi o operativi nella gestione diagnostica e terapeutica di un caso. Al termine della consulenza il MMG continuera’ l’iter diagnostico o la cura concordata. La relazione consulenziale in senso lato e’ un’occasione di scambio bidirezionale di informazioni e, per il MMG, di apprendimento e di arricchimento culturale. Oltre a informazioni spicciole il curante puo’ acquisire schemi d’azione, linee guida, programmi per l’azione, parametri di valutazione etc che vengono indirettamente “passati” dal consulente durante l’interazione.

2-La dimensione macro-sociale e culturale sovrasta e influenza, talvolta in modo occulto tramite alcune premesse implicite, il triangolo relazionale assistito-MMG-Specialista.

Dal punto di vista sistemico le organizzazioni ospedaliera si sono sviluppate parallelamente alla differenziazione funzionale del sotto-sistema della scienza e sulla spinta della divisione del lavoro. La societa’ contemporanea, dall’ottocento in avanti, si distingue dai precedenti assetti sociali per una peculiarita’: la differenziazione funzionale che sostituisce e si sovrappone alle precedenti forme di differenziazione, di tipo gerarchico o segmentario. Cio’ significa che, per compensare il divario di complessita’ che separa il sistema dall’ambiente, la societa’ si differenzia in sotto-sistemi dotati di una specifica ed autonoma funzione ed ugualmente necessari per mantenere l’equilibrio sociale: quindi non solo la medicina ma anche la giustizia, la scienza, la religione, la politica, l’economia, l’educazione etc. divengono altrettanti sistemi parziali (o sotto-sistemi) governati da codici, norme, schemi interpretativi, tradizioni e modelli esplicativi propri.

Detto cosi’ puo’ sembrare un discorso astratto ma si tratta, invece, di concrete tendenza evolutive che interessano la storia della scienza dell’ultimo secolo ed hanno un corrispettivo biologico. Cosi’ come accade con la differenziazione tissutale e funzionale, durante lo sviluppo embrionario e fetale, anche in medicina si distaccano via via, per differenziazione pratica e accademica dal tronco comune, le varie specializzazioni mediche e chirurgiche a partire dall’inizio del XX secolo. Questa proliferazione per segmentazione e distacco delle specialita’ mediche, ad esempio dalla comune matrice internistica, e’ un dato irreversibile che ha motivazioni pragmatiche: la crescita esponenziale delle conoscenze specifiche di ogni branca, i limiti cognitivi dovuti alla razionalita’ limitata dell’attore professionale e soprattutto, come gia’ detto, la necessita’ di far fronte alla complessita’\varieta’ biologica che costituisce una sfida per la medicina (basti pensare alla cronicita’).

In questo modo cresce di riflesso la complesita’ dello stesso sistema sanitario, come risposta sia alla complessita’ dell’ambiente sociale sia del sistema biologico “malato”, fino a generare una ipercomplessita’, fonte a sua volta di problemi gestionali ed organizzativi. Il fenomeno della differenziazione per funzioni e’ particolarmente accentuato in medicina perche’ il pensiero e la prassi sanitaria sono ispirati a quello che il sociologo Morin ha definito il paradigma di semplificazione. I presupposti cognitivi, le premesse metodologiche del paradigma di semplificazione sono il metodo riduzionistico-analitico, di matrice cartesiana, la separazione tra mente e corpo, ricercatore e oggetto di studio e tra quest’ultimo e l’ambiente. Molti successi della medicina moderna nel controllo dei fenomeni patologici sono frutto proprio del paradigma di semplificazione. Questa cornice epistemologica influenza sia la definizione della competenza professionale sia le relazioni tra i diversi sotto-sistemi. Ad esempio la pertinenza dell’intervento di un certo attore e’ condizionata da un principio, parzialmente occulto ma socialmente pervasivo: i settori piu’ specializzati prevalgono di norma su quelli non-differenziati.

Come sintetizza il sociologo Ardigò “il sistema risponde agli input ambientali sostanzialmente in termini di differenziazione funzionale” e – ciò che più conta – “la risposta specialistica tende sempre a prevalere su quella di minore differenziazione”. Sta in questa tendenziale pertinenza delle funzioni a maggiore differenziazione-specializzazione la motivazione di scelte e comportamenti a livello microsociale, organizzativo e le modalita’ di intervento dei Centri. La Medicina Generale non e’ certo in sintonia con i principi del paradigma di semplificazione ed anzi appare per certi versi in controtendenza: e’orientata alla persona e all’integrazione biopsicosociale piu’ che verso un organo od apparato, si colloca nel contesto sociale ed ambientale, si sta faticosamente differenziando rispetto alla cultura ospedaliera ed accademica, ha un’ispirazione olistica e antropologica tendenzialmente anti-riduzionistica, non ha solide basi teoriche nè tradizioni di ricerca ed insegnamento (almeno nel nostro paese), la sua immagine sociale e’ tutt’ora condizionata dall’aura mutualistica. Cosi’ la MG rappresenta un’anomalia rispetto al paradigma biomedico che pervade l’ospedale e le sue emanazioni come, appunto, i Centri specialistici: insomma rispetto alle logiche organizzative e alle tendenze socio-evolutive, ispirate ad una differenziazione funzionale sempre piu’ parcellare, la M.G. appare il vaso di coccio del sistema, tendenzialmente in-competente, se non addirittura im-pertinente.

La definizione della competenza professionale del MMG in relazione ai Centri e’ ovviamente influenzata dai presupposti sopraesposti e si riflette in una tendenziale e “naturale” scotomizzazione della M.G., indipendente dall’intezionalita’ dei singoli operatori. Nonostante le reiterate dichiarazioni a favore dell’integrazione ospedale-territorio, centrate sul leit motif del “ruolo centrale della medicina di base”, la sua realizzazione pratica risulta problematica e spesso, nei fatti, gli attori organizzativi sembrano procedere ognuno per la propria strada, comunicazioni e relazioni sono difficili, al limite dei compartimenti stagni e dell’anarchia organizzativa. Così i costi dell’integrazione funzionale gravano quasi esclusivamente sulle spalle di pazienti e famiglie.

In questo complesso contesto culturale e sociosistemico, macro e micro-sociale, affondano le radici delle divergenze relazionali e gestionali tra medicina generale e Centri specialistici, aggravate nel contesto italiano dalla pletora medica e da una concorrenzialita’ professionale esasperata.

3-Infine la competenza professionale o expertise ha una rilevante componente psicologica.

Le numerose ricerche svolte sul campo negli ultimi due decenni si sono concentrare sull’analisi delle differenze comportamentali tra novizi ed esperti, dal punto di vista della psicologia cognitivista, relative cioe’ ai cosiddetti programmi per l’azione e alle abilita’ pratiche nella soluzione dei problemi.

In sostanza gli esperti si distinguerebbero dai principianti per:

  • maggiore rapidità nel percepire gli elementi maggiormente significativi del problema;
  • una solida memoria a breve e a lungo termine e il ricorso ad automatismi cognitivi;
  • una propensione all’analisi qualitativa e a cogliere il “cuore del problema”, selezionando le situazioni rilevanti dal punto di vista decisionale;
  • una spiccata creatività nell’elaborazione di nuove strategie di decisione e l’attitudine a reagire prontamente ad eventi inattesi;
  • una propensione all’autosservazione, elevata tolleranza allo stress, buona consapevolezza e percezione di errori e difetti di comprensione di un problema, attitudine alla verifica e alla revisione delle soluzioni adottate (capacità riflessive e metacognitive).

BIBLIOGRAFIA

  • Ardigò A., L’ipercomplessità come problema epistemologico e di organizzazione sociale, in Ardirò, Mazzoli (a cura di), L’ipercomplessità tra socio-sistemica e cibernetiche, F.Angeli, Milano, 1990.
  • Baraldi C., Esposito E., Corsi G., Luhmann in glossario, F.Angeli, Milano , 1994.
  • Girotto V., Legrenzi P, Psicologia del pensiero, Il Mulino, Bologna, 1999.
  • Lanzara G.F., Capacità negativa, Il Mulino, Bologna, 1993.
  • Megnaghi S., Conoscenza e competenza, Leoscer, Torino, 1992
  • Morin E., Le idee: habitat, vita organizzazione usi e costumi, Feltrinelli, Milano, 1992.

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