Note CUF e piani terapeutici

Come ogni inizio d’anno la CUF ha messo mano all’elenco delle omonime Note limitative delle prescrizioni a carico del SSN per la revisione “tecnica” di alcune normative e l’introduzione di nuove “raccomandazioni”. Il nuovo elenco è stato inviato alle associazioni di categoria dei professionisti della sanità, dei farmacisti e dei malati per un parere e, dopo eventuali ritocchi tecnici, verrà pubblicato sulla G.U. ed entrerà formalmente in vigore dal mese di aprile-maggio del 2004.

Le novità sostanziali non sono molte, segno che si è ormai interrotta l’opera di smantellamento di alcune delle più “famigerate Note”, promessa ed avviata a suo tempo dal ministro Veronesi ed arenatasi poi nelle secche della gestione Sirchia. Tuttavia una tendenza di fondo merita di essere segnalata e riguarda l’aumento delle limitazioni prescrittive che necessitano del cosiddetto piano terapeutico o del registro ASL, che aumentano di cinque unità rispetto alle 11 del precedente elenco e riguardano ormai quasi la maggioranza delle note, vale a dire 16 su un totale di 41.

Due delle principali novità riguardano proprio Note con piano terapeutico e vale la pena esaminarle in dettaglio per tentare di comprendere la logica e il “razionale” delle ultime decisioni della Commissione del Farmaco: mi riferisco alle modifiche apportate alla Nota N.78, riguardante i colliri anti-glaucoma, e all’unica new entry, vale a dire la N.89 dedicata alla prescrizione di farmaci antistaminici per “pazienti affetti da patologie su base allergica di grado severo per trattamenti prolungati (superiori a 30 giorni)”.

1-La Nota 78 è da sempre oggetto di lamentele e fonte di disagi per i MMG a causa delle peculiari caratteristiche della prescrizione e della gestione delle cure anti-glaucoma. E’ noto che la diagnosi di glaucoma, la prescrizione e il monitoraggio della terapia sono di esclusiva pertinenza oculistica, mentre il MMG si limita a trascrivere il consiglio terapeutico dello specialista, talvolta ignorando perfino il valore della pressione oculare, ed avallando con la controfirma alla Nota la correttezza formale del suggerimento terapeutico. Ogni limitazione prescrittiva rivolta al solo MMG in qualità di unico prescrittore formale – in quanto controfirmatario della ricetta del SSN – presuppone che costui abbia voce in capitolo o margini decisionali per condividere o dissociarsi dalle prescrizioni specialistiche. Così non è, con tutta evidenza, nel caso del glaucoma che vede il generalista in posizione subordinata rispetto al collega oculista. Per rendere l’idea della contraddittorietà della situazione si può richiamare l’analogia con la cura dell’ipertensione: sarebbe come se il generalista, dovendo gestite la terapia anti-ipertensiva senza sfigmomanometro, dovesse delegare ogni decisione terapeutica ad un collega specialista..

E’ già di per sè problematico giudicare l’appropriatezza delle scelte altrui, figuriamoci quando la terapia esula dalla propria competenza e valutazione professionale, ma rientra in pieno nella responsabilità economica, di cui invece è esonerato il primo prescrittore. Insomma, una situazione davvero paradossale, che non ha paragoni tra le altre limitazioni prescrittive: infatti per le molecole di preminente competenza specialistica la rimborsabilità è subordinata all’attivazione del registro ASL o del piano terapeutico, che vincolano il prescrittore specialistico e tutelano il MMG. La Nota 78 invece e’ un unicum burocratico nel contesto assistenziale territoriale e la sua natura paradossale fù oggetto di pesanti critiche e contestazioni già due anni or sono, al tempo della discussione sulla Mailing List ministeriale Chiose-CUF, poi chiusa d’autorità dal Ministero.

Lo stesso responsabile del Dipartimento di valutazione dei Farmaci Dott. Nello Martini, nonché esponente di punta della CUF, nel febbraio del 2002 ammetteva sulla stessa Mailing List, a proposito della critiche rivolte alla “filosofia” della 78, che “le osservazioni fatte rispetto alla Nota 78, almeno dal mio punto di vista, sembrano legittime e condivisibili”.

Ora finalmente, a distanza di due anni, si prende atto di questo assurdo stato di cose e si adotta la soluzione logica e razionale (il piano terapeutico) che responsabilizza il primo prescrittore. Tuttavia il provvedimento rischia di arrivare fuori tempo massimo, cioè quando la mandria ha varcato da tempo le porte della stalla che ora vengono finalmente richiuse. Per due ordini di motivi: in primo luogo nel recente passato le modifiche in senso restrittivo di un Nota non sono mai state applicate retrospettivamente ai trattamenti già in atto e, secondariamente, l’eventuale operazione di revisione delle terapie in essere rischia di durare mesi e mesi e di concludersi con una conferma delle cure (quale oculista si prenderà la briga di negare la validità di trattamenti instaurati da un collega?).

2-Del tutto antitetico è il caso della Nota 89 introdotta per concedere nuovamente la rimborsabilità dei farmaci antistaminici, dopo la loro espulsione dalla Classe A di un anno fa’, ai cittadini “affetti da patologie su base allergica di grado severo”. In un precedente articolo (M.D. N.     ) sono stati analizzati i limiti pratico-burocratici della decisione di vincolare le terapie anti-allergiche alla “diagnosi dei centri specializzati universitari o delle aziende sanitarie”. Se nel caso del glaucoma il piano terapeutico era la soluzione logica e razionale, tenuto conto della particolare gestione specialistica della malattia, non si può dire altrettanto delle affezioni allergiche, che sono un esempio tipico di malattie gestite in modo sinergico e integrato da MMG e Specialisti. Per di più, ai fini della definizione diagnostica, allergologo e generalista sono sullo stesso piano: entrambi non possono che fare riferimento agli esami diagnostici che comprovano la reattività del soggetto rispetto agli allergeni sospettati di causare i disturbi. Infatti solo dopo una documentata positività dei tests allergici cutanei (prick tests) e/o degli anticorpi specifici (RAST) è possibile porre diagnosi di “rinocongiuntivite allergica stagionale e orticaria persistente non vasculitica”. Conseguentemente la redazione del piano terapeutico diventa una sorta di atto dovuto e automatico ogni volta che l’assistito esibisce prove oggettive della propria condizione allergica, come accade dopo il riscontro di tests positivi. Non si capisce perciò la necessità di una certificazione specialistica che viene a complicare inutilmente un’iter diagnostico-terapeutico razionale e non soggetto a margini di discrezionalità.

Per evitare ulteriori lungaggini burocratiche si potevano imboccare due scorciatoie, alternative al piano terepeutico:

  • inserire nel dispositivo della nota, come conditio sine qua no per la rimborsabilità degli antistaminici,       un’esplicito riferimento a tests diagnostici positivi per gli allergeni responsabili delle allergie respiratorie o alimentari:
  • subordinare la concedibilità dei farmaci al possesso di un’esenzione per patologia.

Conclusioni

La revisione della Nota 78 e la neonata 89 sono due esempi di diverso impatto del “piano terapeutico”, che dimostra come non si possano applicare meccanicamente le medesime soluzioni regolatorie a farmaci gestite in modo diversificato e, soprattutto, senza tenere nel debito conto le dinamiche relazionali e professionali che coinvolgono i diversi attori della prescrizione.

Gli anni passano, cambiano governi e ministri, si alternano le Commissioni ministeriali che vengono periodicamente rinnovate o sottoposte a lifting semantici. Una cosa però resta immutata e finisce per essere accettata quasi fosse una dato naturale, scontato e ineluttabile: l’esclusione dalla CUF dei rappresentati di coloro che sono direttamente coinvolti nelle prescrizioni farmaceutiche e che potrebbero proporre soluzioni ragionevoli, e fors’anche “razionali”, a problemi pratici che gli attuali componenti della Commissione dimostrano di non poter valutare a fondo in tutti i loro risvolti pratici.

 

 

 

 

 

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