Quale governo della domanda?

-Introduzione

Sulla scia del dibattito attorno al governo clinico anche nel nostro paese è sorto un diffuso intereresse per il “governo della domanda”, che vede in prima fila epidemiologi ed economisti sanitari. Alle due società scientifiche nazionali (AIE e AIES) si deve l’organizzazione di un convegno sull’argomento, tenutosi a Firenze nella primavera del 2004 (numero monografico di “Salute e territorio”, N.143/2004), mentre il finire dell’anno ha visto l’uscita di un volume interamente dedicato al governo della domanda, con i contributi degli economisti sanitari del CERGAS dell’università Bocconi (Il governo della domanda, a cura di Tozzi e Vendramini, Mc Graw-Hill, Bologna 2004). A questi due testi si farà riferimento nel presente contributo in rapporto al ruolo delle cure primarie.

Secondo David Pencheon il governo della domanda “consiste nell’identificare dove, come, perché e da chi origina la domanda di prestazioni sanitarie e nel decidere come questa debba essere trattata (ridotta, modificata o accresciuta) in modo da tendere ad un sistema sanitario efficiente, appropriato ed equo” (BMJ1998; 316:1665-1667). Questa definizione pone implicitamente l’accento sul luogo in cui il bisogno viene tradotto in domanda e sulle decisioni che modulano la domanda stessa, in senso restrittivo (riduzione o modifica) o estensivo (accrescimento).

Il modello interpretativo dell’incontro tra domanda e offerta comprende quattro stadi di un processo, che ha valenze economiche e psicosociali:

  1. il cittadino avverte un bisogno di salute, solitamente come insoddisfazione o malessere derivante dal divario tra lo stato di salute percepito e quello atteso;
  2. cerca una prima risposta autonoma al proprio bisogno (automedicazione, consulenze informali, suggerimenti comportamentali etc..) condizionata dalle sue conoscenze sui mezzi adatti a recuperare il benessere psicofisico;
  3. in caso di esito negativo si rivolge ad un professionista il quale, in qualità di agente, converte il bisogno in domanda di prestazioni medico-sanitarie (diagnostiche e/o terapeutiche);
  4. con l’erogazione della prestazione, da parte dello stesso professionista o di un terzo operatore, avviene l’incontro tra domanda, orientata in tal senso dall’agente medico, e l’offerta sanitaria a vari livelli (cure primarie, specialistiche e super-specialistiche, ambulatoriali o nosocomiali, pubbliche o private, ufficiali o non-convenzionali).

-La traduzione del bisogno in domanda

All’interno di questo modello assume una particolare rilevanza sul territorio il processo di trasformazione del bisogno soggettivo dell’assistito (domanda potenziale) in domanda espressa o esplicita (derivata). L’interpretazione degli stati psicofisici, la percezione del malessere soggettivo da parte dell’assistito e la definizione del bisogno di salute possono essere influenzati da numerosi fattori: il sistema formale delle cure, le relazioni sociali e i fattori culturali (stili di vita, abitudini, tradizioni etc..) i tutti i sistemi implicati nella definizione della malattia e della salute (mass media, apparato tecno-industriale sanitario, associazioni di malati etc.). La traduzione del bisogno in domanda costituisce l’oggetto specifico del governo della domanda, intesa come “management del rapporto tra azienda, professionisti e pazienti, per realizzare appropriatezza tra domanda e offerta”.

Secondo l’economista sanitario Cislaghi tre sono i livelli in cui si articola il governo della domanda

  • quello economico, inerente alla razionalità delle scelte allocative (efficienza), all’accessibilità e disponibilità dei servizi (il contenimento e la qualificazione dell’offerta si traduce, quasi automaticamente, in governo della domanda);
  • quello clinico-epidemiologico, attinente ai problemi dell’appropriatezza delle scelte diagnostico-terapeutiche dei professionisti e all’intervento sui bisogni della popolazione, anche per contenere la domanda impropria;
  • e il governo squisitamente politico, vale a dire gli aspetti di rappresentanza e di partecipazione alle scelte politiche (ad esempio il coinvolgimento degli enti locali nella gestione dei servizi).

Per altri economisti il governo ha come oggetto sia la domanda autonoma, formulata direttamente dai “consumatori” di servizi sanitari, sia quella derivata, orientata dai professionisti sanitari, per cui si distinguono due tipologie di strumenti di controllo:

  • quelli diretti a contenere il primo tipo di domanda: compartecipazione alla spesa (ticket sanitari su accertamenti o farmaci), razionamento mediante liste d’attesa, educazione sanitaria della popolazione;
  • quelli indiretti di tipo selettivo, rivolti alla domanda espressa: empowerment della medicina generale, linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici, criteri espliciti di priorità per la gestione delle liste d’attesa.

Sebbene il governo della domanda non vada identificato con il controllo della spesa, a causa delle limitate risorse economiche gli obiettivi di appropriatezza, efficacia e qualità dell’assistenza “non possono essere disgiunti dal governo della spesa sanitaria”.

Gli economisti sanitari concordano nel sottolineare l’interdipendenza e la correlazione tra offerta e domanda, tant’è che allo sviluppo e al contenimento dell’offerta segue un andamento proporzionale della domanda. Tali legami trovano il loro fondamento in due fenomeni tipici del “mercato” sanitario: la funzione di agenzia esercitata dal professionista su mandato del suo “principale” (l’assistito) e la facoltà dell’offerta di indurre la domanda, talvolta con finalità opportunistiche. In altri termini “il governo della domanda non può essere inteso unicamente come indirizzo degli utenti, ma deve essere ripensato come governo delle strutture d’offerta, le quali sono in ogni caso capaci di indurre tutta la domanda che ritengono opportuno soddisfare” (Longo) mentre per Vendramini nel mondo sanitario “in cui è proprio l’offerta a indurre la domanda…l’inefficacia è dovuta sostanzialmente all’autoreferenzialità e alla capacità di autoindursi tipica dell’offerta”. L’interazione tra domanda e offerta si riflette sugli strumenti che dovrebbero consentirne il governo, che sono compresi entro uno spettro delimitato, da un lato, dall’accreditamento dei produttori (governo dell’offerta) e, dal lato opposto, dalla compartecipazione degli utenti alla spesa (governo della domanda potenziale).

-Analisi economica ed organizzativa della M.G.

Per rendere conto della complessità del governo della domanda nella medicina territoriale occorre focalizzare il problema dal punto di vista sociorelazionale, ovvero operando una transizione dalla dimensione esplicativa dell’economia sanitaria a quella sociologica.

Dal punto di vista clinico e relazionale “micro” la medicina generale si differenzia da altri contesti professionali per alcune caratteristcihe, così riassumibili:

  • la rilevanza epidemiologica delle patologie sotto-soglia, autolimitanti e a prognosi favorevole, che non rientrano in pieno nei criteri diagnostici della nosografia ufficiali (la cosiddetta “zona grigia” che sfugge all’EBM);
  • l’importanza del sapere tacito, delle scelte cliniche dettate dall’esperienza e dall’ “intuito” contingente, poco inquadrabili in schemi espliciti e formalmente codificati;

 

  • la presenza di un clima negoziale tra medico e assistito, per l’instabilità della rapporto fiduciario, per lo stretto rapporto del MMG con il mondo della vita e l’universo familiare;

 

  • l’influenza degli altri attori professionali che inducono scelte diagnostico-terapeutiche non sempre condivisibili;
  • una rilevante domanda di interventi genericamente preventivi o di “conforto” da parte di assistiti asintomatici, ad esempio richieste di accertamenti per controllo, prevenzione etc..

Sul versante economico-amministrativo “meso” la MG ha connotati altrettanto particolari:

  • il MMG riveste un duplice ruolo di agenzia, essendo nel contempo l’agente del paziente e del terzo pagante, vale a dire l’Azienda Sanitaria;
  • il rapporto di lavoro convenzionale comporta vincoli burocratici e una limitata autonomia decisionale (Note AIFA, protocolli diagnostici, LEA regionali etc..);
  • il MMG svolge contemporaneamente compiti di erogatore diretto di assistenza primaria e di mediatore/acquirente di prestazioni verso il II livello, per conto dell’assistito e dell’azienda (ruolo di gate-keeping e orientamento della domanda);
  • infine la remunerazione a quota capitarla è funzionale alla presa in carico “olistica” degli assistiti e alla continuità assistenziale.

Il generalista, specie nei contesti metropolitani, deve fronteggiare la concorrenza dell’offerta specialistica e delle pratiche non-convenzionali. In un certo senso il MMG è il vaso di coccio del sistema e proprio per queste sue caratteristiche di “debolezza” la medicina territoriale si configura come potenziale terreno di conquista e di colonizzazione da parte di altri attori professionali in una sorta di “bracconaggio professionale”, per usare la colorita ed efficace metafora coniata dal sociologo sanitario Tousijn. Ciononostante la MG incontra il favore della popolazione, in particolare nei piccoli centri del centro-nord e tra gli strati sociali medio-bassi (anziani, malati cronici etc..) grazie alla relazione fiduciaria e al radicamento sociale, come dimostrano le indagini sulla qualità percepita e sulla soddisfazione degli assistiti che pongono invariabilmente il MMG ai vertici del gradimento soggettivo degli assistiti.

-Complessità sociorelazionale, fiducia e governo della domanda

La complessità sociorelazionale della MG è dovuta ad una particolarità che la differenzia dagli altri comparti del SSN: il rapporto di fiducia tra MMG ed assistito che comporta, dal punto di vista organizzativo, la reciproca facoltà di scelta/revoca.

Il tema della fiducia può essere esaminato da tre diverse angolature:

  • la fiducia è un bene relazionale per eccellenza, in quanto cemento della socialità e dei rapporti economici, nonché strumento di riduzione cognitiva della complessità;
  • in secondo luogo la revocabilità della fiducia si può rivelare un mezzo di regolazione del sistema e arma a disposizione dell’assistito per influenzare la qualità dell’assistenza;
  • infine sempre la revoca della fiducia si rivela un strumento di negoziazione e di condizionamento degli equilibri relazionali del triangolo ai cui vertici troviamo il MMG, l’assistito e lo Specialista.

Queste tre dimensioni del rapporto fiduciario contribuiscono a rendere sfaccettata la relazione MMG-assistito. Il dibattito sul governo della domanda ha sottovalutato queste componenti sociorelazionali che hanno invece importanti riflessi sulle possibilità del M.G. di esercitare un effettivo controllo unidirezionale sui complessi processi interattivi che lo coinvolgono. Ciò non stupisce: si tratta infatti delle componenti sociologiche e relazionali sottovalutate dalla letteratura economica che invece, rileva il sociologo Girelli, sono tipiche del “mercato sanitario, con le sue norme, i suoi ruoli, le sue relazioni di potere e le sue gerarchie”.

Ad esempio nei due testi a cui si è fatto riferimento l’analisi degli aspetti sociologici e relazionali, correlati al tema della fiducia, appare riduttiva o solo abbozzata. Gli unici accenni sono indiretti e finalizzati ad illustrare aspetti particolari – l’uno positivo e l’altro negativo – delle dinamiche relazionali caratteristiche del contesto territoriale. Da un lato gli economisti vedono di buon occhio la diffusione delle forme associative sul territorio per avviare processi di empowerment del MMG e riequilibrare i rapporti di sapere/potere con gli altri attori professionali. Dall’altro altri studiosi invece paventano il rischio che la completa gratuità delle prestazioni possa generare un circolo vizioso nel rapporto medico-paziente, con una possibile “collusione implicita” tra medico e paziente a danno del terzo pagante.

In un altro contesto l’epidemiologo Donzelli auspica che il MMG si assuma una funzione del tutto antitetica rispetto al rischio di collusione: oltre al ruolo di erogatore ed orientatore della domanda, egli dovrebbe assumersi anche “l’onere di mettere in discussione con gli specialisti ospedalieri e con i propri assistiti molte delle prescrizioni degli specialisti stessi”. Sul medesimo versante si colloca un direttore di dipartimento ospedaliero che a proposito dell’incremento di prestazioni ambulatoriali inappropriate (TAC, ecografie, RMN etc..) registrato in Lombarda nell’ultimo quinquennio, lamenta “la debolezza del nostro controllore-generatore di spesa che è il MMG, il quale subisce le conseguenze del suo isolamento e le logiche ricattatorie dei suoi assistiti che spesso puntano di fatto ad una autoprescrizione”.

-Trasformazione del bisogno in domanda espressa e complessità sociorelazionale

Il rapporto di fiducia, nei suoi diversi significati, è all’origine di tensioni che investono il MMG:

  • da un lato si rivela un ingrediente fondamentale, in quanto bene che cementa la relazione con l’assistito
  • dall’altro, in virtù della sua revocabilità, la fiducia assumere il ruolo di regolatore e di modulatore della qualità del servizio, ma anche
  • fonte di incertezza che può condizionare negativamente i comportamenti e le scelte professionali (la revoca utilizzata o in senso opportunistico dall’assistito o collusivo con il medico, ai danni del terzo pagante)

 

Inoltre il rapporto tra relazione fiduciaria e governo della domanda è rilevante per alcune problematiche organizzative:

  • l’attribuibilità economica delle prestazioni ai diversi agenti professionali, nell’ottica del budget come tetto di spesa programmato;
  • i conflitti tra le preferenze dei diversi “principali” del MMG (assistito, dirigenza ASL, agenzie regolatorie nazionali etc..);
  • il ruolo dei diversi attori professionali nell’orientamento della domanda (autoinduzione delle prestazioni da parte dell’offerta specialistica);

Nella società complessa infine la conversione del bisogno in domanda esplicita di prestazioni medico-sanitarie non è più appannaggio esclusivo delle cure primarie ma si differenzia in altri due livelli/attori:

  • quella gestita autonomamente dal cittadino allorchè avverte un disturbo (ad esempio un dolore toracico che lo spinge alla consultazione di un medico);
  • quella del MMG, primo referente dell’assistito, che fornisce la prestazione di base (la prima visita medica e la richiesta di ECG e consulenza cardiologia);
  • quello dello specialista che eroga la prestazione di II livello e attiva altre forme di domanda (ad esempio ulteriori indagini cardiologiche, come la prova da sforzo, la coronarografia etc..).

Vediamo in dettaglio due esempi di conversione del bisogno in domanda espressa che by-passa il filtro delle cure primarie.

A-Nel recente passato l’ipotesi della dominanza professionale, teorizzata da Talcott Parsons negli anni cinquanta, era la premessa per lo svolgimento di una funzione di agenzia “perfetta”. A quell’epoca infatti il cittadino-paziente si sottometteva naturalmente, dopo aver riferito i suoi disturbi, alle prescrizioni del medico, che esercitava quindi in modo esclusivo e “naturale” il ruolo di tradurre i bisogni soggettivi in domanda esplicita di prestazioni sanitarie, solitamente in occasione di patologie di tipo acuto-infettivo.

Oggi non è più così e quel modello ideale appare ormai superato dall’evoluzione socioculturale: il cittadino-consumatore, attento ed informato, reclama l’accesso diretto alla tecnologia, talvolta prima ancora di aver esposto i suoi problemi al professionista . Questo inedito protagonismo dell’assistito introduce elementi di negoziazione con l’agente medico per l’accesso alle prestazioni, sconosciuti all’epoca della “dominanza professionale”, e si esprime in tre tipologie di comportamenti:

  • richieste esplicite al MMG di “fare tutti gli esami del sangue”, di accertamenti diagnostici preventivi etc..;
  • accesso diretto al II livello (specialistica privata, medicine non convenzionali etc..);
  • empowerment del consumatore, che è alla base di nuove forme di traduzione del bisogno (auto-diagnosi e auto-medicazione, auto-gestione delle malattie croniche, associazioni di malati e gruppi di auto-aiuto etc.).

L’assistito in sostanza induce in modo diretto, cioè a prescindere dall’intervento dell’agente medico, l’offerta, poiché è avvezzo o si ritiene legittimato a tradurre personalmente il bisogno in specifiche prestazioni sanitarie. Questo processo di autonomizzazione dal sapere medico è accentuato dall’accesso alle informazioni (rubriche sulla salute di quotidiani e periodici, siti internet, trasmissioni televisive etc..) e da un’offerta capillare e diversificata (attività liberoprofessionale intra ed extra-moenia, esami bioumorali eseguiti in farmacia, centri polispecialistici privati, campagne prtomozionali etc..) che incentiva l’accesso diretto II livello e il by-pass delle cure primarie.

B-Sul versante opposto in virtù di varie concause (la transizione epidemiologica dalle malattie acuto-infettive a quelle cronico-degenerative, l’accentuata divisione del lavoro, l’innovazione bio-tecnologica e la conseguente differenziazione funzionale del sistema organizzativo) anche il II livello contribuisce in modo significativo alla traduzione del bisogno in domanda e ad orientare l’offerta di prestazioni.

Valga per tutti l’esempio del pronto soccorso. Da almeno una decina d’anni le statistiche segnalano un continuo aumento degli accessi impropri alle strutture ospedaliere d’emergenza, dovuti ai cosiddetti codici bianchi, cioè a disturbi minori che esulano dall’effettiva urgenza/emergenza, se non per il giudizio soggettivo dell’assistito. L’accesso diretto dell’assistito al nosocomio salta il filtro del MMG, vanificandone quindi la funzione di traduttore del bisogno e di orientamento della domanda. Conseguentemente la traduzione del bisogno in domanda slitta dal I al II livello, che opera in condizioni di maggiore incertezza (deficit di informazioni sul paziente, contesto emergenziale, rischio medico-legale di sottovalutazione del problema, esigenze organizzative di filtro al ricovero etc..) e quindi è portato ad acquisire il maggior numero informazioni nel minor tempo possibile per poter discriminare l’urgenza vera dalla pseudo-urgenza.

 

Anche nella gestione delle patologie croniche il II livello gioca un ruolo significativo nella traduzione del bisogno in domanda di prestazioni. In questo settore infatti il MMG delega spesso alla medicina specialistica alcune decisioni rilevanti (ricoveri per interventi di by-pass, rivascolarizzazione coronarica, cataratta, chirurgia refrattiva ed ortopedica etc..) o la presa in carico degli assistiti portatori di malattie croniche a bassa prevalenza (HIV, neoplasie, malattie autoimmuni, trapiantati, emopatici cronici etc..) o di particolare complessità, come il diabetico tipo I in fase di instabilità o con complicanze nefro-vascolari. Vanno in questa stessa direzione anche le organizzazioni ospedaliere strutturate secondo il modello Hub & Spoke, che prevede la concentrazione della produzione di maggiore complessità clinico-assistenziale per acuti in centri di eccellenza ad alta tecnologia (Hub) e la gestione del sistema di selezione ed invio dei pazienti verso l’hub in strutture periferiche (Spoke) funzionalmente subordinate ed integrate con il centro di riferimento. Infine la delega decisionale del MMG allo specialista è formalmente prevista dalle norme per la rimborsabilità di alcuni farmaci di costo elevato e di prescrizione in patologie a bassa prevalenza, soggetti a Note AIFA o al rilascio del cosiddetto piano terapeutico da parte dai centri specialistici ospedalieri o universitari di III livello (interferoni, eritropoietina, ormoni per la fecondazione assistita, anti-diabetici e anti-psicotici di ultima generazione, immunosoppressori post-trapianto d’organo, antiaggreganti piastrinici dopo angioplastica+STENT, farmaci “biologici” per le malattie autoimmuni etc..).

-Conclusioni

Le inedite forme di traduzione del bisogno in domanda possono interagire sottoponendo a tensioni e sfilacciando il tradizionale rapporto fiduciario su cui si regge la medicina generale. In questo scenario anche il governo della domanda deve differenziarsi in omologhe forme, soprattutto se intende perseguire il “controllo” della domanda e dell’offerta. Le considerazioni critiche di Francesco Taroni sul governo clinico si possono estendere al governo della domanda: “i processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive”.

 

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