Quali strategie per contenere gli accessi impropri al Pronto Soccorso?

M.D. numero 1, 18 gennaio 2006L’associazionismo medico dovrebbe, secondo le intenzioni degli amministratori pubblici, controllare tale fenomeno. Ma la realtà è molto più complessa e il solo approccio gestionale e organizzativo non può essere risolutivo

Sia in sede regionale che nazionale la parte pubblica incentiva in diversi modi l’associazionismo dei medici di famiglia. Effettivamente molti Mmg hanno assecondato le proposte di aggregazione, con medicine di gruppo, team, reti locali ecc. Oltre all’ovvio obiettivo di incrementare gli scambi informativi e professionali tra professionisti, che operano in genere isolati e solitari, l’associazionismo medico dovrebbe, secondo le intenzioni degli amministratori pubblici, contenere il fenomeno dell’accesso improprio al Pronto soccorso (PS), che costituisce ormai un’emergenza sanitaria alla pari delle liste d’attesa per accertamenti e visite specialistiche. Ma si tratta di un obiettivo davvero realizzabile?

Cambiamenti e nuovi compiti

L’evoluzione delle organizzazioni sanitarie è dominata da una tendenza irreversibile: il continuo incremento delle componenti tecnologiche applicate alla medicina, e in particolare alle condizioni di urgenza-emergenza. Gli ospedali sono sempre più luoghi ad alta tecnologia biomedica dove gli ammalati restano per il tempo strettamente necessario all’espletamento di pratiche a elevata intensità organizzativa che richiedono la contemporanea presenza di diverse figure professionali specializzate. Queste tendenze hanno fatto sì che l’accesso al nosocomio sia sempre più selettivo.
Il PS viene così a svolgere un nuovo compito, essenziale per l’equilibrio funzionale dell’ospedale, sconosciuto fino ad una decina di anni fa. Infatti nel passato le strutture d’emergenza, ancorché meno organizzate e attrezzate di quelle attuali, rispondevano prioritariamente con cure immediate al bisogno urgente (o pseudo-urgente) mentre i pazienti meno “impegnativi” venivano avviati alla degenza per gli approfondimenti diagnostici del caso. Oggi invece a causa della riduzione dei posti letto, dei sistemi di pagamento a tariffa fissa (DRG) e dei costi di gestione della tecnologia biomedica, il PS ha assunto un nuovo ruolo: quello di filtro diagnostico per garantire la massima specificità dell’accesso al nosocomio.
In pratica lo screening diagnostico si affianca o addirittura prevale sulla funzione terapeutica del tradizionale PS. Per potere selezionare efficacemente gli assistiti, il medico di PS è obbligato a eseguire in loco e in tempi rapidi, grazie alle dotazioni tecnologiche e umane dell’ospedale, un rilevante numero di accertamenti clinici, anche per mettersi al riparo da errori di sottovalutazione dei casi meno urgenti, ma potenzialmente gravi. Non è infrequente che un assistito sia sottoposto in poche ore a esami di laboratorio, accertamenti radiologici, ecografici e consulenze specialistiche che richiederebbero settimane di attesa se prescritte in condizioni ordinarie. Così l’ampia offerta di prestazioni erogate quasi in tempo reale induce molti assistiti a varcare la soglia del PS per problemi che hanno poco a che fare con la vera urgenza.

Contromisure e risultati

Per scoraggiare il contatto con i cosiddetti “codici bianchi” e contenere la domanda inappropriata sono state adottate due contromisure: il pagamento del ticket in caso di prestazioni non urgenti e l’introduzione della cosiddetta urgenza differibile (il “bollino verde” lombardo) che doveva nelle intenzioni alleggerire la pressione sul PS. A dispetto delle intenzioni, gli esiti empirici non sembrano proporzionali alle attese degli amministratori pubblici.
In una recente inchiesta del settimanale Panorama sui PS dei grandi ospedali, il direttore del Dipartimento di Emergenza dell’ospedale Niguarda di Milano, Daniele Cohen, ha elencato le motivazioni che spingono gli assistiti a recarsi in ospedale, spesso in modo inappropriato: scarsa fiducia nel proprio medico, difficoltà di consultazioni dopo l’orario di lavoro, convinzione di dovere eseguire urgentemente particolari esami, ecc.. Nell’elenco non compare il contributo dato dallo stesso PS all’uso improprio delle strutture d’emergenza. In pratica negli ultimi anni, parallelamente ai cambiamenti analizzati, si è realizzato un tipico circolo virtuoso (o vizioso) sistemico che si auto-rinforza in continuazione: quanto più l’organizzazione delle emergenze offre prestazioni diagnostiche variegate e celeri, onde valutare la domanda per selezionare l’accesso al ricovero, tanto più il cittadino sarà indotto a recarsi in ospedale per problemi non urgenti, al fine di:

  • avere accesso alla tecnologia biomedica e alla consulenza specialistica;
  • bypassare le procedure burocratiche e i tempi di attesa, spesso intollerabili, delle prestazioni ambulatoriali non urgenti.

L’efficienza-efficacia diagnostica del PS quindi si ritorce contro la stessa struttura in quanto attrattore di nuova domanda auto-indotta, sia corretta sia impropria.

Le ricadute sulla medicina di famiglia

La trasformazione del PS da luogo di terapie d’urgenza a servizio di filtro diagnostico per l’accesso al reparto ha finito per influenzare anche le scelte del Mmg. In molti casi la tradizionale prescrizione di ricovero è giocoforza sostituita con una richiesta di valutazione in PS
ai fini dell’eventuale degenza. Il Mmg, conoscendo la limitata disponibilità di posti letto, deve delegare la decisione finale al medico del PS, che vaglia la proposta di ricovero dopo avere acquisito tutte le informazioni cliniche alla sua portata e tenendo conto delle esigenze funzionali della struttura.
La medicina territoriale, dal suo canto, si dovrà fare carico, nel prossimo futuro, di un compito speculare a quello nosocomiale: la gestione dei fattori di rischio nelle persone sane e la presa in carico delle malattie cronico-degenerative possibilmente in modo integrato con le strutture di II livello. Di fronte alla dotazione tecnologica e super-specialistica dell’ospedale, il Mmg è in condizioni impari e non può che delegare ogni situazione potenzialmente acuta alla gestione nosocomiale, mentre il management della cronicità è un’obiettivo pianificabile e alla portata delle forme associative del territorio.
In questo scenario l’obiettivo di ridurre l’accesso improprio al PS deve fare i conti con le profonde trasformazioni organizzative verificatesi negli ultimi anni. Fattori contingenti mettono in dubbio la possibilità che l’associazionismo medico possa intercettare i “codici bianchi”e invertire il circolo vizioso.
L’invio al PS si configura anche per il Mmg come scorciatoia per l’accesso alla tecnologia medica, ormai indispensabile in molti casi ai fini diagnostici.
In altre circostanze la decisione di recarsi al PS è presa autonomamente dall’assistito che sfugge all’influenza del Mmg ed è indipendente dalla dimensione organizzativa della MdF.
All’ampia offerta di servizi di PS, nelle aree urbane ad alta densità di strutture corrisponde una MdF specularmente più debole, perché deve fronteggiare la concorrenza del II livello.
L’esperienza dell’assistito è di per sé un incentivo all’accesso al PS: “visto che in poche ore mi hanno fatto tutti gli esami penso che vi ritornerò ogni volta che avrò un problema”.
Di conseguenza l’obiettivo di ridurre gli accessi impropri al PS è certamente ambizioso e difficile da raggiungere nell’attuale assetto organizzativo. Ciò non significa che sia una battaglia persa in partenza, ma solo che in una gerarchia di obiettivi gestionali non può collocarsi al vertice, sia perché coinvolge diversi attori a vari livelli, sia perché sfugge all’influenza e al controllo diretto della medicina di famiglia.

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