Convegni e congressi, cronache 2000-2001

I DISTURBI PSICHIATRICI SOTTOSOGLIA IN M.G.

Brescia, IRCCS Fatebenefratelli, 7 febbraio 2001

 Dagli studi epidemiologici sulla prevalenza dei disturbi psichici in M.G., individuati sulla base dei criteri diagnostici delle classificazioni psichiatriche, e’ emerso un fenomeno nuovo e inspiegato. A fronte di un 12.4% di sindromi ben definite (ansia generalizzata, depressione, attacchi di panico, disturbi dell’adattamento etc…) e’ stata registrata una percentuale quasi analoga (l’11.2%) di disturbi cosiddetti sotto-soglia: si tratta di pazienti che pur presentando alcuni sintomi di disagio emotivo e psichico non superano pero’ i punteggi, la cosiddetta soglia diagnostica, per rientrare in uno dei quadri clinici codificati dalla nosografia psichiatrica. In pratica i sintomi denunciati non soddisfano i criteri diagnostici minimi, per uno specifico disturbo, e il profilo del paziente non viene “riconosciuto”dalle scale psicometriche utilizzate nelle ricerche epidemiologiche per inquadrare i disturbi.

Dei problemi diagnostici e terapeutici posti da questa particolare categoria di assistiti, tipici del contesto della medicina generale, ha parlato lo psichiatra varesino Marco Piccinelli nel corso del terzo seminario sulla gestione dei disturbi psichiatrici in M.G., tenutosi nel mese di febbraio all’IRCCS Fatebenefratelli di Brescia.

Oltre ad una varieta’ di sintomi di disagio psichico i pazienti sottosoglia presentano elevati livelli di disabilita’ sociale, simile a quella riscontrata nelle affezioni organiche ma inferiore a quella di cui soffrono i depressi, e corrono il rischio di evolvere verso sindromi psichiatriche maggiori. Inoltre questi “malati” ricorrono spesso a prestazioni diagnostiche ed assistenziali “internistiche”, utilizzano molti farmaci mentre denunciano una sostanziale insoddisfazione per le cure ricevute.

Piccinelli si e’ quindi soffermato in particolare sui disturbi sottosoglia di natura affettiva, quelli cioe’ che si avvicinano alle forme depressive piu’ evidenti.

Dopo aver sottolineato le difficolta’ che si incontrano per differenziare la depressione dai disturbi sottosoglia Piccinelli ha rilevato che i sistemi di classificazione e gli algoritmi diagnostici non sono in grado, per loro natura, di cogliere i primi indizi e i segni soggettivi piu’ sfumati del disagio emotivo, che puo’ poi evolvere in un disturbo psichiatrico strutturato.

Queste difficolta’ vengono denunciate dai pazienti stessi che riferiscono vaghe sensazioni di mutamento e tradimento del se’, anche a causa del doloroso venir meno del controllo sulla propria funzionalita’ mentale che sfocia in un pessimismo talvolta esacerbato o scatenato dagli eventi stressanti della vita (lutti, perdite, insuccessi, separazioni, gravi malattie familiari etc..).

Spesso il paziente adotta una comunicazione dispersiva e imprecisa e non e’ in grado di esprimere i cambiamenti intervenuti nel suo vissuto, che invece si chiariscono in un secondo momento, ad esempio in occasione di una ricaduta. Il soggetto cerca senza trovarla una causa esterna o somatica del suo stato e cio’ comporta un ritardato riconoscimento diagnostico in MG. Questa tendenza e’ dovuto al fatto che la patologia somatica rende giustificabile e comunicabile l’esperienza depressiva. La risposta di insofferenza dell’ambiente e i consigli banalizzati della persone che circondano il malato (devi reagire, devi sforzarti di superare il tuo stato) possono acuire le difficolta’ nei rapporti interpersonali accentuando il disorientamento e l’isolamento. Si puo’ cosi’ innescare un circolo vizioso fatto di riduzione delle prestazioni cognitive e sociali, calo degli impegni e degli interessi, ritiro dalle attivita’ piacevoli e dagli svaghi. Sono state individuate anche difficolta’ di natura cognitiva, correlate alla depressione, che si riflettono sulle prestazioni del soggetto e, assieme alla colpevolizzazione da parte dell’ambiente familiare, favoriscono la caduta dell’autostima e il ritiro sociale.

Nei pazienti sottosoglia si ha una comorbilita’ di ansia e sintomi depressivi piu’ o meno evidenti, tant’e’ che l’associazione dei due disturbi definisce il quadro clinico piu’ frequente, che puo’ trapassare in un franco disturbo dell’umore. Le descrizioni prototipiche e da manuale dei disturbi psichiatrici rappresentano la cornice sintomatologia delle forme sottosoglia, che si collocano in una terra di nessuno intermedia e sfuggono alle soglie diagnostiche delle scale psicometriche utilizzate nelle ricerche (DSM-IV o ICD-10) per loro natura un po’ rigide.

Lo stretto rapporto tra ansia generalizzata-persistente e depressione e’ documentato dalla condivisione degli stessi fattori genetici mentre la correlazione con gli eventi scatenanti della vita e’ minore, ma sempre significativa. Cio’ spiega l’alto rischio, 62 volte superiore rispetto ai controlli, del paziente affetto da disturbo d’ansia di sviluppare una chiara sofferenza depressiva.

Il MMG deve quindi esercitare una sorveglianza vigile per cogliere i cambiamenti che segnalano questa evoluzione, gravata da una prognosi piu’ severe nel caso in cui non venga instaurato per tempo un trattamento adeguato.

 LE CURE PALLIATIVE: STRATEGIE DI ASSISTENZA INTEGRATA

 Il convegno, organizzato dall’Ordine dei Medici, si proponeva di fare il punto della situazione riguardo le cure palliative. L’impressione che ne hanno riportato i partecipanti, confortata anche dalla recente approvazione del decreto legge sugli oppiacei e da quanto è stato detto dai rappresentanti dell’ASL di Brescia sulle iniziative in atto ed in programma per l’assistenza domiciliare, è che, nel campo delle cure al malato terminale, abbiamo superato la fase del vuoto e della rassegnazione, e che qualcosa di effettivamente concreto si stia muovendo.

La percezione di questa evoluzione positiva l’ha offerta anche il primo relatore, il professor Ventafridda, direttore del Centro di Collaborazione Cure Palliative dell’OMS, che ha tracciato la storia di questa branca della medicina, nata dopo la seconda guerra mondiale, definendone gli obiettivi e gli strumenti. In particolare si è soffermato sugli aspetti multidisciplinari che caratterizzano la palliazione, nei diversi momenti di assistenza domiciliare, ospedaliera, day-hospice ed hospice. Non poteva mancare un cenno agli aspetti etici ed al problema dell’eutanasia, che ha trovato nella relazione di don Carlo Bresciani, docente di Bioetica, un ulteriore approfondimento. Contrapponendo l’accanimento terapeutico, con il suo tecnicismo e la sua assoluta mancanza di soggettività, all’eutanasia, che è fallimento del tecnicismo, etica dell’abbandono, annientamento della soggettività, il relatore ha sottolineato come la solidarietà e la valorizzazione dell’individuo siano alla base della medicina palliativa.

Mirato al colloquio ed alla comunicazione, spesso problematica, tra medico e paziente l’ intervento del dottor Tomamichel, dell’ospedale di Lugano, che ha delineato il ritratto del medico “buon comunicatore”, unica possibilità di soluzione ai problemi del consenso informato e di mancata adesione alle terapie.

Il dottor Peruselli, responsabile U.O. Cure Palliative ASL di Biella, s’è invece occupato della valutazione della qualità degli interventi, analizzando i fattori legati al malato, quelli legati alle strutture ed al processo, inteso come verifica della appropriatezza del trattamento. Lo strumento per garantire la qualità, piuttosto che in una certificazione “esterna”, andrebbe ricercato in un programma di miglioramento continuo della qualità.<BR>

Quale il ruolo del medico di famiglia? L’ha tratteggiato il dottor Lora Aprile, che ha riportato i risultati di un questionario distribuito della SIMG di Bergamo, evidenziando come ancora troppo spesso la buona volontà e l’iniziativa individuale sopperiscano alle carenze organizzative e presentando il progetto Cure Palliative dell’ASL di Brescia. Al dottor Zaninetta, responsabile dell’ Hospice Domus Salutis, il compito di chiudere le relazioni, ribadendo il concetto della multidisciplinarietà e della molteplicità di setting assistenziali (domicilio, ambulatorio, day hospital, hospice) tra cui ogni malato possa scegliere e trovare il tipo di assistenza di cui necessita.

HOSPITALITAS: PROMEMORIA PER L’OSPEDALE DEL FUTURO

Conferenza del Prof. Sandro Spinanti, Brescia 24 GENNAIO 2001

Per programmare l’ospedale del futuro dobbiamo guardare al passato. Ogni cambiamento richiede uno sforzo e comporta un rischio. La divinità simbolo della transizione, Giano, non guarda al passato o al futuro, ma contemporaneamente nelle due direzioni. L’ospedale ha il compito paradossale di essere contemporaneamente conservatore e innovatore.

L’ospedale è nella cultura contemporanea oggetto di esecrazione (uno dei luoghi simbolici del degrado, della perdita di qualità) e di grandi speranze (scienza, ricerca, terapia). Spesso emerge l’inadeguatezza a rispondere a ciò che vorremmo. Che cosa connota un buon ospedale? Il giudizio di valore dell’ospedale può essere espresso o misurato secondo tre modelli o metri che devono convivere fra di loro, non essendo possibile abbandonarne o sceglierne uno solo.

 

L’ospedale Premoderno (Modello di qualità): luogo ospitale, è nato nella cultura occidentale in ottica filantropica-caritatevole-cristiana come casa per l’uomo fragile, luogo ospitale per chi sta male. Gli aspetti sanitari non erano prioritari. La fragilità eccedeva sull’esigenza terapeutica. Venivano ospitati tutti i fragili, indipendentemente dalla patologia, in una confusione e promiscuità con incredibili carenze igieniche (elevatissima mortalità). La rivoluzione francese cancellò addirittura il termine Hospital (sinonimo di sudiciume, promiscuità, indegno) sostituendolo con hospice. Fu solo con Michel Foucault che riacquistò dignità: non più ospitalità ma, attraverso una ristrutturazione del sapere luogo di scienza e clinica. L’ospedale è quindi diventato il luogo della scienza mentre l’ospizio il luogo di ricovero della cronicità e dei vecchi. L’aspetto dell’accoglienza e di casa per l’uomo fragile è stato negletto per cui l’ospedale non risponde più ai bisogni della cronicità o ai bisogni di chi sta per morire. La non capacità a rispondere a questo bisogno ha fatto si che rinascesse l’idea di hospice. L’ospedale infatti non è adeguato a rispondere all’uomo fragile perché è diventato solo luogo di cura: cittadella della scienza.

Il modello Moderno dell’ospedale nasce con la nascita della modernità in senso filosofico, cioè col cambiamento che è intervenuto nella società occidentale nel passaggio fra Ancient Regime e Illuminismo. Con l’illuminismo l’individuo acquista un ruolo nuovo rispetto alle istituzioni, alla società, alla religione. L’individuo assume un ruolo centrale come soggetto di decisione. In questi 200 anni però la medicina non è stata moderna, perché altri prendevano decisioni al posto del malato. E’ soltanto quando l’uomo esce da quello che Kant chiama “Minorità non dovuta” che si arriva alla modernità. Si tratta di un radicale cambiamento di cultura e di pratiche che non è circoscritto al consenso informato. In realtà non c’è stato sino ad ora un vero cambiamento, cioè il vero mettere il paziente in condizioni di decidere. La pratica del consenso informato è mal attuata, essa infatti non ha cambiato il rapporto con il paziente, ha aggiunto solo un foglio. L’elemento vero della modernità è l’empowerment del paziente (non esiste un corrispettivo termine adeguato italiano). Non è questione di potere o di prevaricazione ma di dare attraverso un’adeguata informazione la capacità di essere artefici delle proprie decisioni, di arrivare ad una decisione condivisa. Ciò richiede tempo (risorsa scarsa per i medici) e un luogo ove poter parlare con il malato, che spesso non c’è in ospedale perché non è previsto. E’ necessario un luogo della modernità per intervenire in un processo di consapevolezza che non c’è. Altro elemento di modernità è il diritto dell’individuo alle prestazioni (non più come nel premoderno: un povero cristo che curiamo per carità), diritto alla cura e alle prestazioni. A volte però formalmente affermiamo questi diritti ma in realtà esistono dei razionamenti occulti (non solo su base economica come i budget o DRG, ma proprio su base informativa).

Il modello della Post-modernità cosa aggiunge? Un fatto molto importante ed equivoco che abbiamo introdotto nell’ultimo decennio: il concetto di ospedale come azienda. Ciò include diversi aspetti, ma non sempre prevalgono gli aspetti migliori. Si considera il paziente come cliente, ma se è solo quello non va bene. Vi è infatti un altro aspetto che è in ombra ma che è importante: l’idea di cliente fa appello al fatto che abbiamo come obiettivo non solo dare le cose giuste (modello premoderno), le cose giuste nel modo giusto -cioè informazione condivisa-(modello moderno), ma le cose giuste nel modo giusto e che producano delle persone giustamente soddisfatte (modello postmoderno). Poiché è importante l’elemento della giusta soddisfazione di coloro ai quali forniamo i servizi, il miglior alleato per la qualità è il cliente.

L’ospedale oggi deve avere un’alta capacità di cura e di prendersi cura, recuperando dal modello premoderno l’aspetto dell’accoglienza e dei bisogni relazionali.

 Firenze, 16-18 novembre 2000

XVII CONGRESSO NAZIONALE SIMG

Circa 700 iscritti per un Convegno molto ricco di spunti ed argomenti, articolato in diverse sessioni cliniche, che si sono svolte in contemporanea in tre sale diverse offrendo ai partecipanti la possibilità di aggiornamento, confronto e discussione su temi di grande interesse.

Dalla ricerca ed epidemiologia in Medicina Generale, alla gestione delle malattie acute (infezioni delle vie respiratorie e influenza) e croniche (diabete, BPCO e asma, malattie cardiovascolari, dispepsia), alla prevenzione con sessioni dedicate alla lotta contro il fumo, ai vaccini, alla contraccezione e all’osteoporosi. Molto affollate e seguite con interesse anche le sessioni dedicate al ruolo del MMG nel rapporto spesso difficile con il malato distimico o psichiatrico, o di fronte ai problemi presentati dall’adolescente o alla complessità della gestione delle cure palliative.

I lavori sono stati introdotti dal presidente Claudio Cricelli. Egli ha rivendicato il ruolo fondamentale sostenuto dal MMG e, prendendo spunto dal recente episodio della “bocciatura” dello screening del carcinoma prostatico, ha sottolineato che solo le Società scientifiche possono validare programmi di prevenzione. Società scientifiche che applicando la scienza devono pertanto essere implacabili nel denunciare e condannare le connivenze politiche. Dovranno contare sempre più i fatti e meno le parole.<br> Erano presenti al congresso i rappresentanti di numerose Società, proprio nell’ottica di creare un “coordinamento” (non una federazione) delle Società scientifiche che possa identificare i punti di interesse comune ed esercitare un maggior peso politico a tutti i livelli. E’ sempre più importante la competenza clinica: non cosa si sa, ma cosa si è in grado di fare, perseguendo la qualità pur nella differenza. Cricelli ha fatto riferimento anche ai recenti contrasti con il sindacato, allo strappo avvenuto in occasione della polemica su Farmindustria ed al successivo chiarimento avuto con Falconi, sottolineando la necessità che le polemiche lascino il posto ad una politica di confronto sulle idee e sulle iniziative comuni da intraprendere a tutela e difesa della professione. Sindacato e Società scientifica devono perseguire, pur con ruoli e funzioni diverse, obiettivi comuni. E’ seguito quindi un intervento proprio di Mario Falconi, collegato da Roma in videoconferenza.

Di grande attualità l’intervento di Beppe Ventriglia, responsabile dell’area formazione della Simg, e Giulio Corgatelli che hanno relazionato sui nuovi criteri proposti per l’accreditamento, illustrando come cambierà l’educazione medica continua (ECM), che cosa comporterà questo passaggio e quali risposte la Simg ha dato per attuare lo sviluppo professionale continuo.

L’obiettivo è quello di mantenere aggiornata la capacità di rispondere alla domanda del paziente, spostando l’attenzione dal solo ambito cognitivo a tutte le capacità che intervengono nel processo di cura, attraverso un processo estendentesi a tutte le aree interessanti la professione.

Il sistema di accreditamento deve essere un sistema supportivo anche se certificativo dei risultati raggiunti attraverso l’analisi di aspetti particolari della pratica medica in periodi di tempo definiti (Audit e feed-back),

L’educazione medica continua è per definizione: un dovere e obbligo morale, una necessità valutata e monitorabile e deve essere volontaristica e con spunti motivazionali, di libero accesso e a finanziamenti indipendenti.<br>

La Commissione Nazionale per la formazione ha fra i suoi compiti quello di stabilire obiettivi formativi, criteri e requisiti per l’accreditamento. Il Credito formativo è la misura dell’impegno e del tempo dedicati all’aggiornamento. Vi sarà una prima fase sperimentale e ricognitiva (per i primi 6 mesi) seguita da una seconda fase definitiva o a regime. Verranno accreditati :

– attività formative residenziali: congressi, seminari, convegni, corsi, stages di formazione

– attività formative a distanza: da soli o in gruppi.

Il Ministero della Sanità fornirà i crediti e varranno solo i crediti della Commissione Nazionale (non quelli attribuiti da associazioni, società scientifiche…) Organizzazioni accreditabili sono: Regioni, ASL, ISS, IRRCS, Università, Ordini, Società scientifiche.

Restano comunque da chiarire ancora alcuni punti da parte della Commissione Nazionale. La nostra Società scientifica intende proporre un percorso di sviluppo professionale continuo certificato, puntando alla diversificazione delle attività di formazione che porti ad ampliare i contenuti e analizzare i propri comportamenti.

CONGRESSO CSERMEG: PATOLOPGIE CRONICHE E GESTIONE DEL RISCHIO

Il XIII congresso del Centro Studi e Ricerca in Medicina Generale si e’ svolto per il secondo anno consecutivo sulle sponde veronesi del Lago di Garda, alla fine di ottobre. Il tema di quest’anno era “Patologie croniche e gestione del rischio: materiali e metodi per la clinica della medicina generale.

Pino Parisi ha tenuto la relazione introduttiva partendo dalla definizione di cronicita’ e dai metodi di osservazione utilizzati per concettualizzare i fenomeni ad essa connessi. La cronicita’, per il suo carattere problematico, deve essere affrontata da quattro diverse prospettive di studio.

La definizione biomedica risale al 1927 ed individua la Chronic Desease sulla base di alcuni parametri: alterazioni patologiche permanenti, non reversibili, che residuano invalidita’ e richiedono un lungo percorso di osservazione, assistenza e riabilitazione. Con questa definizione la medicina occidentale prende atto dell’evoluzione della patologia, da acuta-infettiva a cronico-degenerativa, e contemporaneamente crea e costruisce socialmente il suo oggetto. Inoltre la C.D. fa emergere il senso di impotenza dei medici legato ai limiti nel guarire i portatori di condizioni croniche.

Al modello biomedico si affiancano le scienze psicosociali ed antropologiche che studiano la cronicita’ dal punto di vista dell’individuo che esperisce se stesso malato e si sforza di conseguire un adattamento rispetto alla nuova condizione soggettiva di malattia (Cronic Illness). La ricerca si fa quindi qualitativa ed esplora le strategie individuali di recupero dell’adeguatezza (copyng): il paziente “cerca di essere lo stesso di prima, anche se il corpo non lo permette”. La copiosa ricerca qualitativa di origine sociologica tuttavia e’ rimasta isolata e non influenza l’approccio del medico.

La C.D., si e’ chiesto Parisi, e’ quindi orfana di un metodo clinico?

Il terzo punto di vista e’ quello della societa’ di fronte al malato, che viene descritto tramite questionari e scale di valutazione nell’ambito di concettualizzazioni tipo disabilita’, invalidita’, fragilita’ etc. La ricerca si concentra sulla perdita delle funzioni e delle abilita’ sociali e sui costi ad essi correlati.

Infine anche la M.G. ha sviluppato proprie griglie di analisi multidimensionali della cronicita’, in particolare tramite la multimorbilita’ e lo studio dell’epidemiologia dei problemi cronici attivi, di minore impatto o soft (dolore cronico, artrosi, BPCO etc..)

I successivi relatori hanno affrontato alcuni specifici capitoli della patologia cronica: scompenso cardiaco, diabete, fattori di rischio vascolari e dolore cronico reumatico.

 SCOMPENSO

Ne ha parlato G.Paolo Collecchia che ha esordito tratteggiando l’evoluzione dell’epidemiologia dello scompenso cardiaco: accanto tradizionali alle forme giovanili da cardiomipatia dilatativi o recente IMA, candidate al trapianto e seguite dal cardiologo, e’ considerevolmente aumentata la quota di scompensi ad andamento cronico, tipicamente geriatrici, assistiti prevalentemente dal MMG. Si tratta di pazienti con esigenze assistenziali complesse che non corrispondono al profilo tipico dello scompensato arruolato nei grandi trial clinici. Cio’ ha comportato un forte incremento dell’ospedalizzazione e la necessita’ di un’assistenza integrata per questa tipologia di pazienti, condivisa tra ospedale e territorio. Dal punto di vista diagnostico la mancanza di segni e sintomi clinici specifici puo’ essere compensata dal precoce ricorso all’ecografia che, tramite la quantificazione della frazione di eiezione, permette una buona definizione diagnostica.

Infine per la terapia occorre un monitoraggio continuo dei farmaci impiegati e una costante attenzione per gli aspetti psicoeducativi e cognitivi che possono ridurre significativamente i tassi di riospedalizzazione a tre mesi. Un altro obiettivo significativo e difficile e’ l’equilibrio tra aspetti terapeutici oggettivi hard e qualita’ di vita del paziente.

 DIABETE

Roberto Della Vedova ha riferito gli esiti dello studio QUED sulla gestione ambulatoriale della malattia diabetica. Uno dei dati piu’ significativi rilevati e’ stata la minore aggressivita’ del MMG, rispetto al diabetologo, nella gestione del pz. diabetico, con il rischio di favorire l’insorgenza di complicanze micro-vascolari. Sembra inoltre che le variabili relative al medico, ad esempio la sua formazione, non influenzino l’andamento della malattia come invece accade con l’interesse e il coinvolgimento del curante nello studio. Ma sono soprattutto le variabili organizzative (sorveglianza strutturata e richiamo periodico computerizzato) a favorire il migliore controllo metabolico nel tempo. I pazienti invece si differenziano in due gruppi rispetto allo stile cognitivo e comportamentale: quelli che focalizzano l’attenzione e la percezione sui sintomi immediati della malattia e quelli invece orientati sulla prevenzione delle complicanze nel lungo periodo, che facilita l’equilibrio metabolico. Per quanto riguarda la qualita’ della vita le donne presentano indici piu’ bassi. In conclusione lo studio QUED ha dimostrato che l’orientamento del medico al paziente migliora la soggettivita’ di quest’ultimo ma non l’evoluzione e la prognosi. Si rischia insomma di migliorare la soddisfazione del paziente e di perdere di vista la malattia.

 RISCHIO CARDIOVASOLARE

E’ il terreno privilegiato dello “scontro” tra prospettiva di popolazione e individuale, tipica della M.G.. Il tema e’ stato trattato da Massino Tombesi. Avendo a che fare principalmente con individui il MMG tende a personalizzare l’intervento educativo e farmacologico sui fattori di rischio, ad esempio enfatizzandone la portata, in presenza di bassa compliance, o al contrario scoraggiando l’identificazione del rischio con la malattia in caso eccessive preoccupazioni per alterazioni isolate. L’aderenza alle linee guida in M.G. e’ spesso problematica per la scarsa rappresentatività delle popolazioni incluse nei grandi trial. Pur essendo auspicabile non tutti i medici hanno un’attenzione per la popolazione mentre e’ giusto continuare ad assistere soprattutto individui dotati di volonta’ e preferenze. Vi e’ pero’ il rischio, gia sottolineato in altre relazioni, che l’orientamento al paziente si traduca in uno scadente controllo dei fattori di rischio. Tuttavia c’e il rovescio della medaglia: i dati epidemiologici indicano come il rischio cardiovascolare nella popolazione italiana sia nettamente inferiore a quello di altri paesi, per cui potrebbe anche essere corretto un atteggiamento meno aggressivo nella gestione di tale rischio. Il prerequisito per la gestione del rischio C.V. e’ la condivisione con l’assistito di una strategia personalizzata e con obiettivi chiari. In sostanza affrontare i fattori di rischio CV in medicina generale significa barcamenarsi tra la dimensione di popolazione e le teorie, aspettative e preferenze del singolo assistito.

 DOLORE CRONICO REUMATICO

Il dolore cronico di tipo artrosico puo’ essere assai molesto in quanto viene identificato come un epifenomeno della condizione di declino del corpo. I medici spesso non avvertono la differenza esistente tra la loro concezione della cronicita’ e quella del paziente, che mal sopporta soprattutto la perdita delle funzioni motorie e ala disabilita’. La lombalgia e’ la condizione piu’ importante e frequente di dolore cronico artrosico-reumatico. I pazienti temono di “finire sulla sedia a rotelle”, di perdere la propria autonomia e l’incertezza diagnostica legata alla mancanza di una precisa condizione organica crea incomprensioni e insoddisfazione verso il medico che, da parte sua, tende a sottostimare la condizione di disabilita’. Le indagini epidemiologiche hanno identificato alcuni fattori determinanti, oltre all’intensita’ del dolore, nella cronicizzazione della lombalgia: il sesso femminile, il lavoro non gratificante, lo stress psicologico e la scarsa ability to cope.. In sostanza attorno al mal di schiena si confrontano due modelli interpretativi della malattia (meccanicistico quello dell’assistito e biopsicosociale quello del medico) e la cronicizzazione puo’ essere favorita paradossalmente dallo sforzo per instaurare una buona relazione a tutti i costi.

E’ stato questo il leit motif e il quesito emerso dal congresso: fino a che punto il modello biopsicosociale e l’approccio orientata al paziente, piuttosto che alla malattia, sono funzionali ad una corretta gestione della cronicita’ nei suoi aspetti piu’ hard?

MILANO, VI CONGRESSO REGIONALE SIMG: IL CITTADINO NELLA RETE

Una nuova organizzazione del sistema sanitario italiano, che vede il cittadino al centro d’una rete di servizi integrati e tra loro collegati tramite le moderne tecnologie informatiche è stato l’argomento centrale del sesto congresso della S.I.M.G. lombarda svoltosi a Milano il 26 e 27 maggio 2001. Il congresso s’è aperto con i saluti del presidente Cricelli, che ha ribadito il diritto/dovere d’una società scientifica di occuparsi di “politica”, criticando l’attuale progetto di formazione medica continua (ECM), definendolo formale ed astratto oltre che difficilmente realizzabile (per soddisfare tutte le esigenze formative ci sarebbe necessità di 20 milioni di ore di corsi formativi, a fronte di un’offerta attuale di circa 5 milioni). Criticando i governi che si sono succeduti, con riferimento specifico agli ex ministri Bindi e Veronesi, che, pur affermando il ruolo centrale della medicina generale, di fatto, non le hanno mai destinato adeguati stanziamenti, ha detto che anche il nuovo governo verrà giudicato sulla base delle risorse che metterà a disposizione delle cure primarie.

Assenti per impegni Formigoni e Borsani, in rappresentanza del governo della regione Lombardia ha parlato Maurizio Amigoni, tracciando il quadro di un programma politico per molti aspetti convergente con le affermazioni del presidente della SIMG. Anch’egli critico nei confronti dell’ECM, ha condiviso l’opportunità di incrementare le risorse destinate alle figure sanitarie che operano sul territorio, subordinando peraltro questo passo a sperimentazioni per individuare modelli assistenziali innovativi, che consentano di governare la spesa. E, in riferimento alla medicina generale, ha definitivamente affossato la figura del medico di famiglia quale “prescrittore unico”, facendo invece riferimento ad un medico erogatore di cure agli assistiti e subordinando parte dei compensi alla valutazione dell’efficienza ed efficacia delle sue prestazioni. Di conseguenza, non più una retribuzione basata principalmente sulla quota capitaria, bensì il ricorso a criteri “meritocratici”. Si è poi parlato degli strumenti per realizzare concretamente l’integrazione tra amministrazioni ed operatori sanitari, e sono stati presentati gli obiettivi ed i primi dati della sperimentazione in corso all’Asl di Lecco con il progetto SISS (sistema informativo socio-sanitario, che prevede l’uso d’una CARD personale per ogni cittadino), con un’attenzione particolare ai problemi di sicurezza e governabilità nell’uso delle nuove tecnologie informatiche e telecomunicative.

La S.I.M.G. ha invece presentato Millenet, un sistema di connessione in rete destinato ai medici generalisti, che si sta attivando in tutto il Paese e che porterà sicuramente a profonde trasformazioni nell’attuale modello di erogazione delle prestazioni. Diversi sono stati poi gli argomenti di carattere più strettamente clinico trattati nelle varie sessioni del congresso: dalla depressione alla gestione integrata del diabete, dalla dispepsia e dolore addominale all’artrosi, alle cure palliative, ai fattori di rischio cardiovascolare. L’aspetto più interessante è stata la presentazione, nelle varie sessioni, di numerosi progetti di ricerca in atto che vedono la collaborazione tra medicina generale e specialisti. Nella stessa sede si è svolto anche il primo congresso nazionale dell’area pneumologica della S.I.M.G.: le infezioni respiratorie, la gestione dell’asma bronchiale e le linee guida italiane contro il fumo gli argomenti trattati.

V incontro per operatori della salute alla Cittadella di Assisi: GUARITORI DA GUARIRE

 Ogni anno all’inizio giugno Assisi ospita un incontro tra operatori sanitari in cui si ritrovano a dialogare alla pari i diversi attori, co-protagonisti della scena sanitaria: medici di varia estrazione, infermieri, assistenti sociali, psicologi e psichiatri, volontari, economisti, antropologi etc.

Il seminario è organizzato dall’istituto di Medical Humanities Giano, diretto dal bioetico romano Sandro Spinsanti. Il tema del 2001 era quanto mai attuale e scottante, essendo incentrato sul fenomeno del burn-out, vale a dire l’esaurimento emotivo e il disagio umano e lavorativo di coloro che professionalmente portano aiuto alla sofferenza altrui.

Nella sua introduzione il Prof. Spinanti ha rilevato come il problema burn-out abbia, in una certa misura, messo in crisi la tradizionale separazione sociale tra coloro che hanno bisogno di essere aiutati o guariti e i guaritori “ufficiali”. Sorprendentemente infatti gli stessi guaritori hanno via via scoperto di non essere professionisti tutti d’un pezzo, come vorrebbe l’iconografia dei media, ma di aver bisogno in certi frangenti dell’aiuto altrui, di essere insomma anche loro un po’ malati. Nella galassia del burn-out si coagulano varie componenti, di matrice psicologica ed ambientale: la progressiva perdita di motivazione personale, lo scollamento tra risultati e ideali filantropici, un sovraccarico emotivo per l’impegno che comporta l’aiuto ai malati “difficili”, difficoltà legate al contesto organizzativo, ai condizionamenti economici etc.

Spinsanti si e’ soffermato in particolare sugli aspetti culturali in relazione ai cambiamenti intervenuti negli ultimi anni, sintetizzati in due parole-chiave di origine anglosassone: empowerment ed accountability.

L’empowerment rappresenta una novità culturale ed etico-clinica radicale in quanto comporta una relazione diversa, rispetto al passato, tra chi eroga e chi riceve un servizio. Letteralmente significa ridare potere e capacità di intervento su se stessi e sull’ambiente a persone che ne sono prive per uno svantaggio o un’asimmetria. In pratica l’empowerment si manifesta:

  • a livello culturale, nella richiesta di maggiore partecipazione o di autentica autogestione della salute, come reazione all’ espropriazione descritta negli anni settanta, da parte dei cittadini-clienti, sempre più attenti e critici;
  • a livello clinico, nella diffusione di conoscenze ed informazioni relative alla propria salute, non piu’ delegata in toto ai professionisti, ma rivendicata dal paziente come base per una scelta consapevole ed autonoma (rischi, complicanze, benefici, II parere etc…)
  • a livello etico, in una più ampia e formale partecipazione del “cliente” al fine di una condivisione delle responsabilità con il sanitario (consenso informato).

La seconda espressione (accountability) e tratta del gergo politico americana ed

indica il dovere etico per il professionista di rendere conto ai committenti di cioè che sa fare e degli obiettivi pratici conseguiti. Niente di più lontano e forse antitetico rispetto al principio deontologico che attribuiva al medico una sorta di “impunita’” autoreferenziale rispetto agli esiti empirici (la formula “in scienza e coscienza”).

Questi cambiamenti socioculturali costituiscono la “ferita della modernità” per le professioni d’aiuto ed esigono nuovi atteggiamenti e motivazioni, senza le quali il burn-out rappresenta un rischio concreto.

 

Il dott. Tosolini, direttore generale dell’az. Ospedaliera di Trieste, si e’ soffermato sulle strategie organizzative finalizzate a motivare e rimotivare gli operatori sanitari. Occorre investire nella risorsa umana perché costituisce i 2\3 del capitale aziendale e il punto di maggiore criticità per migliorare i rapporti con gli utenti e la qualità dell’assistenza.

Purtroppo pero’ la crescente burocratizzazione, il rischio medico-legale, vincoli formali e rigidità normative del sistema minano il senso di appartenenza e la motivazione dei professionisti e rendono ardua una politica del personale orientata al cambiamento e al servizio, piu’ che alle dinamiche organizzative interne. La ricetta proposta passa attraverso un piano strategico aziendale che privilegi il decentramento dipartimentale delle responsabilità e dei controlli, il coinvolgimento dei professionisti nelle decisioni, tramite la costituzione di gruppi informali e di self-audit, la ricerca costante dell’innovazione e del benessere del professionista nell’azienda.

Per Anna Cotugno, Psicologa e psicoterapeuta romana, chi esercita una professione di aiuto deve sviluppare l’attitudine a “prendersi cura di”. Il professionista che lavora a contatto con persone portatrici di una sofferenza non può fornire solo una risposta tecnico-scientifica: apparato cognitivo ed apparato emotivo devono lavorare insieme.

Il guaritore è strumento di cura se mette in gioco sé stesso nella relazione e per questo non può avere una disponibilità infinita: tuttavia c’è un limite tra risorse disponibili e richieste. Riprendendo un’affermazione dell’antropologo G. Bateson (“Tutto diventa tossico oltre un certo livello”) Anna Cotugno ha sostenuto che l’operatore sociale, di fronte a richieste eccessive o a esperienze dolorose, se non è in grado di far “evaporare” quanto assorbe dalle sofferenze degli altri finisce per andare in burn-out. Di fronte ad uno stress emotivo insostenibile e cronico si determina un esaurimento emozionale del guaritore ferito che lo porta ad innescare un processo di isolamento. Ciò serve a mettere fuori da sé quanto è ritenuto troppo doloroso per essere pensato ed è caratteristico dell’instaurarsi della sindrome di burn-out. L’operatore non pensa più, non ha più progettualità, è in qualche modo talmente sovraccarico che tende ad allontanare il pensiero da sé. Il medico si sente completamente svuotato per il fatto che durante la relazione d’aiuto vi sia una continua necessità di dare risposte. Il professionista finisce così per sottrarsi al rapporto col paziente e per non essere più in grado di sostenere una relazione di aiuto equilibrata. Venendo meno l’essenza del suo lavoro nasce nell’opretore un senso di colpa e di impotenza che non può essere affrontato in solitudine; nella fase successiva il disagio personale viene proiettato all’esterno, esteriorizzato sul paziente che diventa “scomodo” o “pretenzioso”. I meccanismi psicologici tendono poi ad essere riproposti a livello di gruppo in un circuito senza via di uscita: caratteristica del burn-out è proprio la sensazione di impotenza, di incapacità di trovare una prospettiva positiva. Spesso manca nell’operatore la percezione del superamento di un livello soglia per cui arriva all’ “esaurimento” senza averne la consapevolezza. Il Burn-out può derivare anche dal venir meno dell’idealità che sosteneva la scelta professionale, che sfocia così nella sensazione di perdita irreparabile, una specie di sindrome da lutto. La persona, infatti, può aver sviluppato verso il lavoro aspettative grandiose che sono determinanti per la propria autostima ed equilibrio: cosa accade a queste aspettative quando si scontrano con la realtà dell’errore o degli inevitabili limiti personali?

Due sono le strade per affrontare il fenomeno: da un lato l’elaborazione di strategie difensive per evitare il burn-out o, quando questo si è ormai verificato, aiutare il singolo o il gruppo a riattivare e sbloccare motivazioni e pensieri “inceppati”, superando il vissuto di depersonalizzazione.

Una rimotivazione degli operatori può essere cercata attraverso:

-un costante lavoro introspettivo su di sé

-la possibilità di rotazione, non come fuga, ma come flessibilità del servizio

-la possibilità di avere degli incontri, il confronto e la riflessione sugli errori, la possibilità di una   supervisione dall’esterno.

-una rivalutazione dei sentimenti. Paura e prudenza, spesso svalutate, intese come riconoscimento del limite e capacità di fermarsi che si oppongono al furor curandi del delirio di onnipotenza dell’accanimento terapeutico e si accompagnano all’esitazione cioè alla capacità di “non andare oltre”, l’unica che ci separa dal baratro dovuto all’accumulo di esperienze dolorose.

 

Congresso della sezione lombarda della società di VRQ

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Da un anno a questa parte si susseguono convegni, ricerche, inchieste e pubblicazioni sull’errore in medicina. La sezione lombarda della Società di VRQ, che con lungimiranza aveva già affrontato il tema nel 1998, lo ha riproposto come filo conduttore del congresso regionale del 2001 tenutosi nel mese di giugno presso gli Spedali Riuniti di Cremona. Come per molte iniziative di VRQ l’ottica adottata e’ quella organizzativa, ospedaliera ed aziendale, che tralascia volutamente la dimensione cognitiva (l’elaborazione individuale delle informazioni) per privilegiare gli aspetti strutturali e di processo implicati nel fenomeno. Di conseguenza il titolo adottato per il convegno ruotava attorno alla formula “Gestione del Rischio Clinico” (CRM), di impronte manageriale e asettica rispetto al piu’ crudo errore medico.

Il dott. Natangelo, internista milanese, ha introdotto i lavori facendo la storia del problema e il punto sullo stato dell’arte. L’interesse per il rischio clinico nasce negli anni settanta in USA con due obiettivi di fondo: individuare statisticamente gli eventi avversi ospedalieri, per promuovere il loro riconoscimento da parte degli operatori, e prevenire la probabilità che giungano sulla scrivania del giudice sfociando in un indennizzo. Per evento avverso si intende una lesione provocata almeno in parte da procedure o trattamenti medici che prolunga l’ospedalizzazione e\o produce infermita’ presente all’atto della dimissione. Fortunatamente non tutti gli errori comportano un evento clinico avverso e non tutti gli eventi avversi sfociano in un procedimento giudiziario. Anzi da una ricerca statunitense e’ emerso a sorpresa che più del 90% di coloro che, secondo parametri medico-legali, avevano diritto ad un indennizzo non avevano avviato la procedura per ottenerlo, mentre si rivolgono con più facilità ad avvocati e giudici, per una malapratica presunta o tale, i pazienti con reddito alto, età media bassa, elevato status sociale e che godono di una copertura assicurativa.

Le iniziativa attuate per fronteggiare la malapratica ricalcano lo schema della verifica della qualità: identificazione del profilo di rischio per ogni struttura, tramite le segnalazioni di operatori ed utenti, implementazione di misure preventive, verifica degli effetti di tali iniziative.

Natangelo si e’ poi soffermato sui metodi adottati per la sorveglianza e l’identificazione degli eventi avversi nelle strutture ospedaliere che si scontrano con alcuni limiti pratici, in particolare la comprensibile reticenza degli operatori sanitari a segnalare episodi spiacevoli e potenzialmente gravidi di penose conseguenze giudiziarie. In pratica i più frequenti eventi avversi ospedalieri, registrati in una ricerca australiana, riguardano la gestione e gli effetti collaterali dei farmaci (in particolare del warfarin) e le infezioni nosocomiali (ferite chirurgiche).

Il dotto Barbieri, cardiologo dell’ospedale di Melegnano, ha analizzato il possibile ruolo delle informazioni presenti nelle schede di dimissione ospedaliera come Indicatori di rischi clinico. Da numerose ricerche epidemiologiche e’ emerso, contrariamente a quanto ci si potrebbe attendere, che la mortalità intraospedaliera non e’ affatto un indice affidabile in quanto la sua variabilità e’ attribuibile a fattori casuali. Molto piu’ significativi, dal punto di vista informativo al fine di innescare processi di revisione della qualità, sono i cosiddetti eventi sentinella, vale a dire fatti gravi che fanno scattare un’inchiesta e comportano l’eventualità’ di una revisione dell’accreditamento; anche la segnalazione delle complicanze durante il ricovero, su moduli predisposti ad hoc, potrebbe rivelarsi un’utile indicatore per la prevenzione del rischio clinico. <br>

Il bioetico milanese Maurizio Mori ha affrontato il versante “morale” dell’errore medico, esordendo con una domanda provocatoria: il risck management non rivela forse i profondi limiti dell’etica medica tradizionale? La gestione del rischio clinico non attiene solo ad eclatanti eventi avversi, che riempiono le pagine di cronaca dei media, ma riguarda potenzialmente ogni intervento sanitario. Da almeno un ventennio i medici assistono con un certo disappunto ad una sorta di progressiva invadenza di campo da parte di avvocati, magistrati, assicuratori, economisti etc..che e’ partita proprio dall’emergere del problema errore. Si tratta di una persecuzione giudiziaria o non e’ piuttosto il sintomo della caduta degli standard etici della medicina? Probabilmente la posizione tradizionale, di origine ippocratica e riassunta nella formula “in scienza e coscienza”, ha esaurito la sua funzione normativa e deve evolvere verso un’etica più dinamica aperta al contributo di altri attori. Il problema medico-legale non nasce dalla “cattiveria” di giudici e avvocati ma segnala la necessità per i medici di adattarsi alla mutato scenario socioculturale, tenendo conto prima di tutto dell’autonomia del paziente e della necessità di acquisire, non in modo formale e burocratico ma sostanziale, il suo consenso preliminarmente ad ogni intervento sanitario.

 COMUNICARE LA PROGNOSI

Seminario dell’Istituto Change, Torino giugno 2001, relatori Giorgio Bert e Silvana Quadrino

 Un momento chiave della relazione con il malato è la comunicazione della prognosi che i medici, spesso troppo impegnati o preoccupati par la diagnosi o la terapia, trascurano. Mentre diagnosi e terapia appartengono in toto alla dimensione professionale, la prognosi riguarda essenzialmente il malato. Il medico parla di un futuro che è legato alla storia naturale e alla storia clinica della malattia (l’esperienza mi dice che una certa patologia va curata in un certo modo altrimenti evolverà verso…) Ed è su questo aspetto della prognosi che il medico si sente competente, anche se pur sempre in termini probabilistici. Dalla parte dell’assistito c’è invece un futuro virtuale, oscuro ma tutto “suo”. Egli infatti vuole sapere: come la malattia modificherà la mia vita futura? La prognosi, anche se non infausta o drammatica, può comunque essere sconvolgente quando il nuovo evento modifica il proprio progetto di vita, scompagina programmi e aspirazioni. Per avere una buona comunicazione quindi non si deve ignorare il contesto in cui avviene e il significato che la malattia assume per “quel” paziente. Nel concetto di prognosi sono comprese più cose oltre la previsione quod vitam e quod valetudinem: soprattutto la qualità della vita. E’infatti importante la qualità di vita nel tempo e non solo la riuscita o meno di un intervento o di un trattamento Ciò che può apparire come un cambiamento molto modesto per il medico può risultare invece significativo per il paziente, oppure ciò che il medico dà per scontato e ovvio può non esserlo per quel particolare assistito, per cui è sempre bene esplicitare obiettivi e risultati attesi. Si tratta sempre di tener presente intenzioni, valori e linguaggio altrui, di mettersi insomma nei panni dell’altro. Compito del medico è quello di accompagnare la persona e di aiutarla nell’adeguare le sue aspettative alla nuova realtà. E’ necessario fornirgli ogni elemento di conoscenza ma anche conoscere le sue priorità, necessità e attese. Quindi: Cosa sa, o crede di sapere, o vorrebbe sapere? Cosa gli sta succedendo? Che cosa potra’ accadere in futuro? Quali saranno le prossime tappe? Qual’è il livello di tolleranza per il disagio e il dolore? Quali difficoltà è disposto ad affrontare?

Non vi sono regole o soluzioni generali, gli assistiti non sono tutti uguali, le informazioni vanno quindi personalizzate e date per gradi. E’ bene evitare messaggi in negativo, meglio scegliere espressioni positive e verbi attivi. Si devono impiegare le parole in base ai dati clinici che devono pero’ risultare intelleggibili, prospettare tempi di cura e di evoluzione, sottolineando gli indicatori di miglioramento come quelli della malattia. Nello scambio di informazioni va posta particolare attenzione alla comunicazione non verbale. Il clinico tende sempre a ragionare sulla base delle medie statistiche, ma la relazione non sempre rientra nella media perche’ si fonda sulle differenze e sulla varieta’; si deve quindi valorizzare quanto c’è di diverso in “quel” paziente rispetto agli altri. La malattia presuppone un prima e un dopo ed ha ripercussioni anche sul nucleo familiare per cui il medico, che è inserito nel sistema famiglia-malato, aiutarà la persona a trovare il suo nuovo ruolo e un nuovo equilibrio. Solo tenendo presente gli aspetti emozionali, l’unicità del soggetto, la sua storia individuale ed il significato che per lui assume quell’evento, si potrà costruire una relazione, procedere per obiettivi condivisi per un progetto di cura (non più compliance ma partnership) e consentire al paziente di trovare la sua risposta alla malattia.

  IL BUDGET E LA MEDICINA GENERALE

 Nell’ambito del Centro Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria della Bocconi (CERGAS) è attivo il Laboratorio delle Cure Primarie che svolge un’intensa attività di ricerca e di formazione. L’elaborazione teorica e gli studi empirici sulla gestione manageriale delle cure primarie sono sfociati in due volumi, presentati a Milano il 29 giugno 2001: “Il budget e la M.G.” e “Organizzazione e gestione delle Cure Primarie” (McGraw Editore). Il convegno milanese e’ stata l’occasione per mettere a confronto gli attori che interagiscono sulla scena territoriale in una tavola rotonda che ha visto la partecipazione di Fabio Sandrini della Regione Lombardia, del “nostro” Ovidio Brignoli e di Fiorenzo Corti, segretario FIMMG della Lombardia.

Secondo il dott. Sandrini il MMG, insieme ad altri professionisti, può far convergere su di sé la maggior parte delle conoscenze che il servizio sanitario, il sistema scientifico, il sistema organizzativo hanno sviluppato, recuperando accanto a quella di inquadramento e di gestione dei problemi complessivi dell’assitito la funzione di erogatore.

Vari servizi tendono a surrogare la MG (centri diabetologici, per l’ipertensione, la TAO etc.); il problema è quindi l’integrazione tra questi diversi attori al fine di restituire al MMG la funzione di erogatore primario.

Il modello della pianificazione sostenuta dallo Stato è superato dal riconoscimento delle virtù della società civile e dalla necessità di un “pubblico attivatore” che deleghi il potere. In questo scenario

il distretto si pone come struttura di governo e controllo delle cure primarie, a beneficio della comunità territoriale di riferimento e per affrontare la domanda di salute in modo unitario e globale.

Il distretto garantisce i servizi di assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale, e gli interventi socio-sanitarie, per il tramite dei team delle cure primarie.

Parlare di team significa coinvolgere professionalità diverse dal medico di MG, quali medici specialisti, infermieri del territorio, terapisti della riabilitazione, personale di studio etc..

I centri territoriali di responsabilità sono il fulcro dei processi di programmazione e controllo. Il budget va riservato al direttore di distretto mentre il medico isolato non puo’ partecipare alle iniziativa di budget.

Non si può prescindere dalla definizione di modelli di sperimentazione che, coinvolgendo i medici direttamente interessati, prevedano specifici strumenti di programmazione e controllo: contenuti, volumi e costi, criteri standard di qualità, modalità di remunerazione e di negoziazione, reportistica e strumenti di valutazione delle azioni dei MMG.

E’ probabile che in futuro si ridurrà l’importanza della quota capitarla fissa, cioè non correlata a livelli minimi, adeguati e appropriati di performance, mentre le quote variabili saranno vincolate a obiettivi di budget relativi alla copertura di popolazioni target, individuate sulla base di protocolli negoziati tra territorio e ospedale. Per raggiungere questi obiettivi si dovranno superare i conflitti di interesse, utilizzando strumenti forti come gli accordi decentrati e i contratti con aziende fornitrici.

Fiorenzo Corti, segretario della FIMMG lombarda, ha espresso perplessità rispetto alla funzione di erogatore del medico di famiglia, anche se ha rilevato che le idee in proposito sembrano tuttora poco chiare. Le preoccupazioni sono legate al rischio che la funzione di erogatore diventi un “pagamento a prestazione” e che i MMG si trasformino in “notulatori”.

La contrattazione per la Medicina Generale resterà comunque a livello nazionale per gli indiriizi generali.

Esiste però la necessità di riallineare alcune attività (ad esempio disease management) per definire chi farà che cosa. L’accordo regionale del ’98 delegava alla contrattazione locale (aziendale) soprattutto l’organizzazione dello studio, le associazioni, l’informatizzazione etc.

Attualmente le trattative in sede regionale riguardano il nodo dell’associazionismo e delle

Cooperative, che in alcuni casi possono avere un ruolo, tenuto conto del fatto che in Lombardia vi è il maggior numero di cooperative; ciononostante nella fase attuale non possono comunque essere considerate strutture erogatrici (forse in futuro per ADI, gestione SRA etc.).

In futuro gli studi medici avranno forse la possibilità di stipulare contratti con specialisti per l’erogazione sul territorio di prestazioni al II livello (sottratte alle strutture ospedaliere).

Il rapporto medico-paziente sta’ cambiando, l’assistito è informato su tutto, il problema dell’appropriatezza è importante così come è centrale ristabilire l’alleanza terapeutica e fare opera di informazione per recuperare fiducia.

Ovidio Brignoli, vice presidente Nazionale SIMG, ha auspicato un salto culturale e di concretezza per ripensare un sistema senza temere che la Medicina Generale sparisca. Dopo 30 anni non abbiamo ancora definito con chiarezza il ruolo e i compiti del MMG (ogni generalista lavora a modo suo e scollegato da un progetto professionale coerente). D’altra parte i livelli uniformi di assistenza non sono stati definiti in alcun paese al mondo.

Il bench marking sull’appropriatezza non è ancora stato precisato. Non riusciremo a ricostruire una medicina di un certo livello se i MMG non saranno in grado di misurare ciò che fanno. Raggiunto tale traguardo sara’ possibile negoziare gli strumenti, gli incentivi e i compensi adeguati per raggiungere gli obiettivi condivisi. Non si può fare MG se non si definiscono standard qualitativi minimi delle prestazioni professionali erogate.

Fino ad ora la convenzione è stata troppo garantista rispetto un basso livello professionale in Medicina Generale. Infine riguardo all’ ECM e’ necessario costruire la formazione partendo dai problemi evidenziati sul territorio, che devono essere i punti di riferimento per la programmazione degli eventi. Bisogna creare una “carriera” per la Medicina Generale che valorizzi chi si applica, chi fa corsi, ricerca, cultura etc.

 

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