Recensioni 1999-2001

CERVELLI CHE PARLANO

A cura di Eddy Carli, Bruno Mondadori, Milano, 1997 pag. 230, £ 16000

Il volumetto raccoglie otto interviste ad altrettanti studiosi di varia estrazione che operano nel variegato campo della filosofia della mente. Nella sintetica introduzione la curatrice espone gli elementi di fondo del dibattito attuale su mente, intenzionalità, coscienza ed intelligenza artificiale, che vengono poi sviluppati dagli studiosi interpellati. Le interviste sono precedute da una presentazione panoramica del posizioni teoriche e delle ricerche svolte da ogni autore: i filosofi di professione sono i più rappresentati (Davidson, Dreyfus, Rorty, Searle) anche se non mancano studiosi eclettici (Fodor, Stich e Dennett) che si muovono a cavallo tra psicologia, scienze cognitive, neuroscienze ed intelligenza artificiale. Il lettore di estrazione medica potrà più agevolmente iniziare dalle interviste dei due neuroscienziati Antonio Damasio e Gerald Edelmann, accomunate dalla critica alla scissione cartesiana tra mente e corpo. Il primo espone una sintesi discorsiva delle sue ricerche volte ad esplorare i sorprendenti legami tra sfera emotiva, sentimenti e decisioni razionali, mentre in Nobel Edelman ripropone la Teoria della Selezione dei Gruppi neuronali che interpreta lo sviluppo del pensiero e della coscienza da un punto di vista darwiniano. La formula dell’intervista e lo stile espositivo della curatrice fanno del volume una efficace introduzione ai temi, non certo “intuitivi” ma affascinanti, della filosofia della mente.

LO PSICHIATRA E IL MEDICO DI BASE

A cura di Fabrizio Asioli

Nuova Italia Scientifica, Roma, 1996, pag. 158, £26000

La collaborazione tra cure primarie e servizi specialistici è un problema d’attualità (vedi le esperienze di desease managemant in campo medico); a maggior ragione dovrebbe essere promossa nel settore della salute mentale, dopo che lo smantellamento del sistema manicomiale ha “spostato” sul territorio lo psichiatra. Nella struttura ospedaliera le funzioni di integrazione, in particolare nei confronti delle divisioni internistiche, venivano svolte dalla cosiddetta psichiatria di consultazione e collegamento, filone sviluppatosi a partire dagli anni cinquanta nei paesi anglosassoni. Dall’incontro tra queste esperienze ed alcune ricerche promosse dall’OMS, per ottimizzare i percorsi assistenziali delle persone che soffrono di disturbi psichici, nasce l’ipotesi di costruire forme strutturate di collegamento tra psichiatria territoriale e M.G..

Il volume collettivo curato da Asioli, responsabile del Dipartimento di Salute mentale dell’USL di Reggio Emilia, fa il punto delle esperienze sviluppatesi in tal senso a partire dal 1990 nell’area Emiliana. Dopo la prima parte “teorica”, che passa in rassegna le questioni in campo – dal punto di vista dello psichiatra (Saraceno) e del M.G. (Parma) – i successivi capitolo illustrano le strategie formative utilizzate (training in tecniche comunicative e consulenza in piccolo gruppo), la strutturazione del servizio di pronta consulenza per i disturbi emotivi comuni di Reggio Emilia e le prospettive di collaborazione per il trattamento del paziente grave.

Dopo anni di retorica su “ruolo centrale del medico di base nel SSN” sembrerebbe, dalla lettura del volume a cui hanno contribuito anche colleghi delle sezioni SIMG locali, che qualche cosa di concreto si stia facendo per promuovere, anche nel nostro paese, una moderna cultura della consulenza territoriale e forme di cooperazione che valorizzino le risorse presenti sul territorio in entrambi i servizi.

Laura Fruggeri, FAMIGLIE

N.I.S, 1997, Pag . 243, £ 36000

Il testo della psicologa sociale Fruggeri propone un’ampia rassegna degli studi in materia mettendo in risalto le pluralità delle forme raggiunta dall’istituto familiare nella nostra società (non a caso il titolo è coniugato al plurale). Tre sono le prospettive teoriche che l’autrice individua, in altrettanti capitoli, per descrivere in un’ottica multidimensionale la singolarità di ogni nucleo familiare.

1)Le dinamiche relazionali che connotano la famiglia come un sistema di interazioni. La struttura familiare può essere ricondotta a modelli monodimensionale (per esempio centrati sui processi comunicativi o sui legami emotivi) o a modelli complessi che cercano di combinare più dimensioni.

2)I processi simbolici che influenzano i rapporti interfamiliari e con l’ambiente (paradigmi e miti familiari).

3)I processi evolutivi e i cambiamenti che si verificano nel corso del ciclo vitale dell’individuo e del nucleo familiare (eventi critici, fasi biologiche e sociali dei componenti etc).

La seconda parte del libro illustra come la famiglia strutturi le ralazioni con le agenzie sociali chiamate a fornire prestazioni di sostegno, mediazione, controllo o terapeutiche in momenti di difficoltà. Specularmente anche gli operatori dei servizi hanno credenze sulla famiglia, implicite nelle modalità di intervento, e una certa visione della propria relazione con il nucleo familiare (per esempio la tendenza a sostituirsi o a ad impostare una collaborazione unilaterale con la famiglia). La professoressa Fruggeri individua nel modello “co-evolutivo” quello più idoneo per stimolare il cambiamento del paziente all’interno della propria rete di relazioni, passando così da una concezione dove la famiglia è oggetto di intervento ad una dove essa diventa co-protagonista.

M. Selvini Palazzoli, S.Cirillo, M. Selvini, A.M. Sorrentino

RAGAZZE ANORESSICHE E BULIMICHE, La terapia familiare

Raffaello Cortina Ed, Milano, 1998, pag 221 ,£ 32000

Probabilmente i futuri storici della psichiatria descriveranno l’epidemia di anorressia-bulimia dell’ultimo decennio del millennio come oggi viene concettualizzata l’isteria curata da Freud alla fine dell’ottocento: cioè la spia di un disagio spiccatamente psicosociale e culturale. Di questo avviso sembrano gli autori del testo, tra i quali spicca la studiosa italiana che può vantare quasi mezzo secolo di pratica e di ricerca (Mara Selvini Palazzoli), che nell’introduzione definiscono l’incremento di casi di anoressia mentale in termini di epidemia sociale. Il libro si apre con il resoconto del follow-up effettuato su 143 ragazze anoressiche\bulimiche che, dal 1971 al 1987, sono state trattate dalle equippes dirette dalla stessa Selvini, con tre diversi tecniche di psicoterapia familiare.

Nei capitoli centrali del testo vengono esposti i principi che ispirano l’attuale metodo di lavoro dell’èquippe, che integra l’approccio verso il gruppo familiare con la psicoterapia individuale o di coppia, superando le preclusioni “sistemiche” nei confronti dell’individuo. Non a caso nella parte terza gli autori tracciano un profilo della personalità dell’anoressica e dei suoi familiari, inclusi i fratelli e le famiglie di origine dei genitori (fatto abbastanza inusitato per un testo di terapia familiare). Il libro si chiude con un capitolo dai toni preoccupati che allarga l’analisi all’orizzonte storico e sociale in cui è cresciuto il fenomeno anoressia, interpretato come sintomo di una “gravissima ed estesa crisi socio-culturale, familiare, effettiva e soprattutto etica”, centrata su un diffuso narcisismo. Gli autori mettono in guardia dai rischi “di medicalizzazione e psichiatrizzazione della sofferenza”, legati ad una definizione dell’anoressia come malattia organica mentre sottolineano come il sintomo sia “l’effetto di un complesso intrico di relazioni familiari che coinvolge la responsabilità di ciascuno”. La terapia familiare inizia spesso proprio con la messa in discussione delle premesse interpretative “organiche” elaborate della famiglia inviando contemporaneamente un “potente messaggio di fiducia nelle risorse per il cambiamento”, sia della ragazza sia dei familiari, a condizione che si crei la disponibilità di tutti a mettersi in discussione e a coinvolgersi in un lavoro psicologico, talvolta doloroso, a favore della ragazza.

Bernabè, Benincasa, Danti

IL GIUDIZIO CLINICO IN MEDICINA GENERALE

Utet periodici, Milano, 1998, Pag 112, £ 29500

Il testo sul giudizio clinico di Bernabè, Benincasa e Danti, settima uscita della collana di Occhio Clinico, affronta argomenti prettamente teorici e metodologici con l’obiettivo di tracciare quella solida cornice concettuale che riscatti la Medicina Generale dalla posizione di marginalità rispetto al sapere medico “ufficiale”, recuperando “qualità e valore all’azione clinica”. Il punto di partenza è il disagio decisionale del medico di M.G. sempre in bilico tra il suo naturale orientamento verso il singolo paziente e l’esigenza di una valutazione clinica e di un agire rigorosi ed affidabili. Non si deve però pensare che si tratti di un testo squisitamente speculativo e “filosofico”: al contrario il primo capitolo è interamente dedicato all’esposizione di 15 brevi e vivaci “storie dei medici sui pazienti” che serviranno da esempi delle enunciazioni teoriche contenute nel resto del volume. Esse illustrano l’importanza della dimensione narrativa in M.G. e del vissuto emotivo del medico. I due brevi capitoli centrali affrontano gli aspetti problematici relativi alla crisi della relazione medico paziente e dei tradizionali modelli di spiegazione della malattia: gli autori analizzano il difficile tentativo di elaborare una definizione di salute e di malattia coerente con le rappresentazioni mentali del malato e con l’evoluzione sociale.

Bernabè e colleghi propongono come chiave interpretativa della variegata fenomenologia dell’ambulatorio una visione darwiniana che favorisca il reciproco adattamento tra il giudizio del paziente sulla malattia, quello del medico e quello delle figure istituzionali (il terzo pagante). Altri temi ricorrenti sono il recupero della fisiologia della coscienza e della soggettività del malato – in sintonia con la teoria della selezione dei gruppi neuronali di Edelmann – e la costante sottolineatura della dimensione negoziale del setting territoriale.

L’ultimo capitolo affronta gli aspetti prettamente cognitivi del giudizio clinico, mettendo in rilievo l’influenza, sui processi logici e decisionali, della tacita conoscenza di sfondo del paziente che ogni medico elabora nel corso del tempo. In un testo che si ispira dichiaratamente ad una visione evoluzionistica sorprende un po’ l’assenza di riferimenti alle correnti epistemologiche che si rifanno proprio ad una concezione darwiniana del procedimento logico-scientifico. Il libro rappresenta un notevole sforzo di elaborazione teorica che tuttavia non trascura mai di confrontarsi con la concretezza di una relazione medico-paziente soggetta ai più svariati influssi.

Donald A. Schon

IL PROFESSIONISTA RIFLESSIVO

Dedalo, 1993, Pag.367, £ 36000

Il libro di Donald Schon non è certo una novità. Anzi al ritardo della traduzione italiana, uscita dopo un decennio dall’edizione americana, si aggiunge l’intempestività della lettura personale. Ma proprio la somma di questi ritardi impone uno strappo alla regola e, quindi, la segnalazione di un testo che non esito a definire fondamentale per ogni professionista impegnato sul fronte dalla pratica. L’autore, professore emerito al dipartimento di studi urbani del M.I.T., parte dalla critica al modello della Razionalità Tecnica di matrice positivistica, che vede il professionista come colui che applica a problemi specifici principi, leggi generali e tecniche standardizzate, messe a punto dagli scienziati e dai ricercatori. In realtà ogni professionista si trova ad affrontare e risolvere problemi non sempre riducibili a modelli formali predefiniti e tipici; anzi quotidianamente egli si scontra con situazioni caratterizzate da dosi più o meno alte di incertezza, unicità, instabilità, complessità e conflitti di valore, che sono all’origine del dilemma tra rigore tecnico-scientifico e pertinenza pratica. E’ questa consapevolezza che spinge il professionista ad adottare una metodologia ed una posizione di conversazione interattiva con la situazione problematica e di costante riflessione nel corso dell’azione. Per illustrare il modello pratico del professionista riflessivo Schon ricorre a quattro situazioni esemplificative che ricorrono nel testo: la progettazione architettonica, la psicoterapia, la pianificazione urbana e il management. Il medico generale troverà nel libro una dovizia di stimoli per la sempre più urgente rifondazione epistemologica della propria pratica, che passa prima di tutto dalla valorizzazione cognitiva delle caratteristiche dei casi concreti (unicità, incertezza ed instabilità) generalmente considerate un ostacolo per l’attività “scientifica” (e selettivamente ignorate dal professionista tradizionale). Il libro dovrebbe anche essere meditato da tutti coloro che, pur non condividendo i problemi del contesto territoriale, devono tuttavia prendere decisioni che coinvolgono i professionisti e ne influenzano l’attività (ad esempio amministratori pubblici e membri di commissioni ministeriali).

Maurizio Ponz de Leon

TUMORI, Una sfida per il XXI secolo

Springer Italia, 1997, Pag. 270

Mai come nell’ultimo anno l’opinione pubblica è stata investita dalle problematiche oncologiche. Ben venga quindi questo volume del Professor Ponz de Leon che riesce in poco più di duecento pagine a condensare tutte le informazioni essenziali per i “non addetti ai lavori”, con uno stile divulgativo tanto scorrevole quanto rigoroso. La prima parte è dedicata ai temi generali dell’oncologia, dalla definizione di tumore agli aspetti biologici, epidemiologici e terapeutici. Nei successivi brevi 18 capitoli vengono esposte le nozioni essenziali delle varie forme neoplastiche, con una particolare attenzione per i sintomi realmente utili per la diagnosi precoce. Al termine di ogni sezione una tabella riassume i contenuti essenziali da ricordare mentre un esauriente glossario è dedicato al lettore non abituato ai termini medici. Il testo pur mettendo in risalto i successi terapeutici degli ultimi decenni non indulge mai al trionfalismo; anzi descrive con il realismo dettato dall’esperienza pratica le situazioni più problematiche, non nascondendo i limiti delle terapie attualmente disponibili. Il lavoro del Professor de Leon si propone come vero e proprio antidoto alla pseudocultura medica da “enciclopedia”, infarcita di paroloni e non di rado fonte di dis-informazione per il paziente.

Da consigliare senz’altro al malato oncologico o ai suoi familiari che intendono “conoscere di più per prevenire e curare meglio”.

Sandro Spinsanti

CURARE E PRENDERSI CURA, L’orizzonte antropologico della nuova medicina

Ed. CIDAS, Pag.143, £2600

Sandro Spinsanti, direttore del trimestrale di Medical Humanities L’Arco di Giano, inaugura con questo volume la collana “biblioteca di Giano” collegata alla rivista, che dal 1998 è passata dalla Franco Angeli alle edizioni romane del CIDAS.

Il libro si apre con la metafora degli “estranei al capezzale” (psicologi, sociologi, bioetici, economisti etc..) che si affollano attorno al malato, affiancandosi alla classe medica con ruoli di supporto, sostegno, aiuto o critica. Questo scenario sembrerebbe contrastare con il trionfo della medicina, pronosticato negli anni trenta dal romanziere francese Jules Romain (allora impersonato dalla figura del Dott. Knoch, che Spinsanti evoca più volte nel libro) ed avveratosi poi nella pervasività sociale della sanità degli ultimi anni del secolo. In realtà gli indubbi successi propiziati dalla concezione meccanicistica della malattia hanno portato con sé i problemi della complessità, che l’orgogliosa l’autosufficienza dell’impostazione classica non poteva prevedere e non riesce a padroneggiare. Da qui la necessità di una rifondazione in senso antropologico e culturale che Spinsanti tratteggia nei primi capitoli, in cui espone le tematiche generali delle medical humanities: l’incertezza del sapere medico, la definizione di salute e benessere, la cura delle fragilità e l’etica della prevenzione. Nella seconda parte del testo invece vengono esaminati i temi e i dilemmi etici classici, relativi a terapia genica, responsabilità professionale, trapianti d’organi, cure domiciliari e palliative, rapporto col mondo animale. Se si trascura la riproposizione di un olismo un po’ scontato e la critica agli obiettivi puramente sintomatici di certa prassi medica (le cure palliative non sono forse l’estremo “trionfo” delle terapie sintomatiche?) il libro di Spinsanti è una convincente ed appassionata difesa della dimensione antropologica della medicina e un’invito alla riflessione come indispensabile corollario di ogni azione.

Michael Crozier

LA CRISI DELL’INTELLIGENZA

Pag, 215, £ 26000, Ed. Lavoro, Roma, 1997

Nel suo ultimo lavoro il sociologo dell’organizzazione Michael Crozier sottopone ad un’analisi impietosa l’apparato amministrativo statale, di cui vanno tanto orgogliosi i francesi. L’accusa mossa alle grandi scuole di amministrazione che formano le èlites pubbliche è quella di licenziare manager ben preparati ma prigionieri delle logiche burocratiche e di soluzioni preordinate, destinate perciò all’insuccesso. Occorre al contrario concentrare gli sforzi sull’analisi della situazione concreta, così come viene vissuta dalle persone che la vivono direttamente, ed abbandonare la strada delle riforme elaborate a tavolino ed astratte, che prescindono dal concreto sistema di interrelazioni umane in cui verranno calate. Il primo passo per trovare soluzioni adeguate è l’ascolto in profondità, tramite interviste qualitative che esplorano i problemi, le difficoltà, i tentativi di soluzioni già tentati dai diretti interessati; si può cosi ricostruire la trama di relazioni in cui è immerso l’attore sociale e comprendere la razionalità contingente del suo comportamento, che deve tener conto del “gioco” organizzativo e degli equilibri di potere. Per rispondere alla turbolenza dell’ambiente e alle sfide della globalizzazione è necessario, in primo luogo, un investimento nelle risorse umane che migliori le abilità relazionali e la capacità di cooperazione. Il volume, assai stimolante per il lettore italiano abituato a considerare con deferenza le grandi écoles amministrative d’oltralpe, si compone di un saggio introduttivo e di una lunga intervista. La postfazione del curatore Stefano Zan analizza i risvolti delle idee del sociologo più pertinenti ai problemi di casa nostra. La chiusura del volume è affidata ad un articolo dello stesso Crozier, che passa in rassegna le tappe del suo percorso teorico e di ricerca sulla burocrazia, particolarmente utile per il lettore italiano che si accosta per la prima volta al suo pensiero.

Paolo Cornaglia Ferraris, PIGIAMI E CAMICI

Ed. Laterza, Bari-Roma pag. 215, £ 20000

Seconda puntata del viaggio nei guai della sanità italiana dell’autore di “Camici e pigiami”, che tante approvazioni e reazioni polemiche aveva suscitato alla sua pubblicazione nonché un bel po’ di grattacapi allo stesso Cornaglia Ferraris.

Pur mantenendo lo stesso tono fermo di denuncia, questo secondo libro abbandona la veste del pamphlet del precedente, per presentarsi come un vero e proprio saggio di commento alla riforma Bindi. E se il giudizio sui temi e sulle soluzioni che essa prospetta è tendenzialmente positivo, meno ottimistici sono i commenti riguardo coloro che, operando nella sanità e nell’insegnamento della medicina, sono spesso responsabili di applicazioni distorte della riforma stessa. In particolare, molto drastici sono i giudizi sull’università, incapace di laureare medici preparati e di gestire adeguatamente le risorse provenienti dalla convenzione con il SSN, al punto che l’autore auspica, quale unico possibile rimedio, la revoca di tali convenzioni e la rottura della convivenza università-ospedale. Ampio è infine lo spazio dedicato ai temi di fondo della sanità: il rapporto medico-paziente, con quest’ultimo non più relegato al ruolo di oggetto, la continuità delle cure, i rapporti tra operatori sanitari, il ruolo del volontariato, il problema del budget, la fine del “posto fisso”.

Scrivo questa recensione nel momento in cui l’onorevole Bindi non è più ministro della sanità ed il suo successore, professor Veronesi, già prospetta modificazioni all’attuazione della riforma (con conseguenti, aspre polemiche). Non è difficile immaginare che tra qualche settimana la situazione sarà ulteriormente evoluta (o involuta). Questo, a sottolineare come il dubbio e l’incertezza siano tra i fattori che in questo momento condizionano negativamente il lavoro di chi opera nella sanità.

Mirko Drazen Grmek

LA VITA, LE MALATTIE E LA STORIA

Di Renzo ed., Roma, pag. 61, £ 16000

Mirko Grmek, medico croato, naturalizzato francese, dopo studi scientifici e umanisti anche nel nostro paese, e’ stato definito il piu’ grande storico della medicina della seconda meta’ del secolo. E’ balzato alle cronache per la recente scomparsa, dopo una lunga malattia, volontariamente procurata per aver “staccato la spina” del respiratore che lo teneva in vita. Il libro qui proposto e’ l’occasione per conoscere il suo stile di pensiero, a cavallo tra discipline biomediche, storia e filosofia della scienza.

Perche’ Grmek era uno storico del tutto particolare, lontano mille miglia dalla celebrazione agiografica della “scienza”; la sua ricerca metteva a fuoco in modo limpido le complesse interazioni tra epidemiologia, scoperte scientifiche, societa’ ed evoluzione culturale. La sua era soprattutto una storia dei concetti biomedici piu’ che delle scoperte “tecniche” – esemplare e’ la ”Storia del pensiero medico occidentale”, curata per Laterza e, cosi’ pure, la ricostruzione all’epidemia di AIDS – in cui fondeva naturalmente la prospettiva scientifica con quella umanistica. Il libro, suddiviso in brevi capitoli, propone il percorso intellettuale di un indiscusso maestro delle medical humanities europee, con considerazioni finali sul futuro di una medicina in transizione dal paradigma ottocentesco della materia-energia verso la dimensione informazionale, inaugurata dalla rivoluzionaria scoperta del codice genetico.

Rosario Brancato, Maurizio Pandolci

MISERIE E GRANDEZZE DELLA MEDICINA

Mondadori, Milano 2000, pag. 258, lire 30000

Poche scienze possono vantare un progresso così rapido e benefico per l’umanità come la medicina negli ultimi cento anni, da quando essa si è liberata dalle concezioni semifilosofiche per abbracciare il metodo scientifico. E la tesi di fondo del libro è proprio questa: il progresso, oggi, in medicina, è possibile solo attraverso sperimentazioni e studi controllati e verificati, supportati da dati epidemiologici e statistici. Il pregio del libro, che lo rende accessibile anche a lettori “non esperti”, è quello di sviluppare le argomentazioni degli autori attraverso piacevoli e curiosi aneddoti e frammenti di storia della medicina, che di volta in volta sottolineano la genialità o la cocciutaggine dello scienziato, oppure il ruolo del caso e perfino dell’errore in alcune importanti scoperte. Dopo le grandezze, le miserie: una rassegna di aberrazioni, frodi e “granchi”, che costellano il cammino della scienza medica. Si parla così della pubblicazione di lavori scientifici basati su dati inesistenti o statistiche gonfiate, di vere e proprie truffe e di pasticci in buona fede, fino a trattare del caso più eclatante di questi ultimi anni, la terapia Di Bella, con un’analisi critica del clima e della scarsa mentalità scientifica che hanno reso possibili gli sviluppi che tutti conosciamo.

Informatore Anonimo, LA MALA-RICETTA

F.lli Frilli Ed., Genova 2000, pag.169, lire 24000

Uno stesso problema accomuna informatori farmaceutici e medici di base: lo smaltimento di depliant inutili e di gadget altrettanto inutilizzabili, destinati alla spazzatura od a destare per qualche attimo la curiosità dei figli. Scherzo, naturalmente, anche se non del tutto. Non scherza invece l’Informatore Anonimo, autore di questo libro denuncia, che, al momento di andare in pensione, ha pensato bene di aprire alcuni armadi e mostrare scheletri, di cui peraltro già si sospettava l’esistenza. Il filo conduttore è la descrizione delle varie strategie, delineate nel libro come le mosse di una partita a scacchi, con cui aziende farmaceutiche cercano di conquistare medici e fette di mercato. Denominatore comune a queste strategie è il comparaggio, nelle sue manifestazioni più o meno veniali e venali (doni, cene, congressi turistici, soldi…). Correttamente l’autore sottolinea come certe politiche sono proprie solo di alcune aziende, di solito minori, che solo in questo modo riescono ad assicurasi la sopravvivenza, così come solo una minoranza di medici (bontà sua) possono definirsi corrotti o corruttori. La parte più godibile del libro è però costituita dagli “stacchetti”, piccoli quadri descrittivi, a volte caricaturali, di colleghi, di manager aziendali ed esperti di marketing , che tutto sono fuorché figure professionali, di “convention”, di sale d’attesa, di colloqui con i medici. C’è di che sorridere, ma anche di che preoccuparsi.

L’ARCO DI GIANO, Rivista di Medical Humanities diretta da Sandro Spinsanti

LA FORMAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO

N.25, autunno 2000, Ed. CIDAS, Roma, pag. 200, lire 30000

Dal primo gennaio del 2001 e’ iniziata la fase di rodaggio del nuovo sistema di accreditamento degli eventi formativi rivolti ai professionisti della salute, voluto dal ministro Veronesi, denominato Educazione Continua in Medicina (ECM). Cade quindi a proposito l’ultimo fascicolo de L’Arco Di Giano, trimestrale diretto dal bioetico Sandro Spinanti, che dedica proprio alla formazione del personale sanitario la monografia che costituisce la parte centrale di ogni numero. L’articolo di apertura del Prof. Renzo Gallini, gia’ direttore della scuola per animatori di formazione della SIMG nazionale, e’ l’occasione per “ripassare” i capisaldi teorico\pratici della formazione permanete e della moderna pedagogia dell’adulto, che sono i punti di riferimenti per garantire standard di qualita’ ed efficacia formativa. Gallini ci ricorda che la formazione permanente devono mirare a modificare specifici comportamenti professionali e che solo la partecipazione interattiva dei discenti, possibilmente in piccoli gruppi, nel corso delle esperienze di insegnamento\apprendimento facilita l’acquisizione e il miglioramento delle performances professionali. Altri contributi significativi sono quelli di due colleghi di MG: il presidente dell’ordine di Firenze, Antonio Panti, approfondisce gli aspetti istituzionali (crediti formativi e criteri di valutazione) mentre Giulio Corgatelli, responsabile nazionale SIMG per la formazione, illustra il percorso metodologico irrinunciabile per la progettazione e realizzazione delle iniziative didattiche efficaci (analisi dei bisogni dei discenti, definizione degli obiettivi educativi, verifica dei risultati conseguiti). Da segnalare infine l’articolo del clinico medico Vito Cagli che dimostra come l’errore medico possa rivelarsi un’occasione inaspettata di apprendimento per studenti e medici “navigati”.

Confrontando la complessita’ teorica e pratica della pedagogia dell’adulto, che emerge dalla lettura de L’Arco di Giano, con il modello di ECM proposto dal ministero viene di dubitare che un accreditamento centralizzato (e burocratizzato) avulso dalle realta’ locali possano tradursi in appropriati giudizi sulla qualita’ delle iniziative formative.

Paolo Cattorini

LE DIRETTIVE ANTICIPATE DEL MALATO, Esperienze operative e questioni etico-giuridiche

Masson, Milano 2000, pag. 130, £ 27.000

Consenso informato, alleanza terapeutica, decisioni condivise: argomenti su cui molto è stato detto e scritto. Nei paesi nordamericani (e in particolare in Canada) è già ampiamente collaudata anche l’esperienza del “living will” o disposizioni anticipate del malato. Si tratta di un documento che contiene le richieste firmate da un soggetto che, ancora perfettamente consapevole, esprime le proprie preferenze rispetto a scelte terapeutiche in relazione a stati di malattia nel caso in cui venisse meno la sua capacità di decidere o di comunicare le sue decisioni ( per es: stato vegetativo persistente, demenza irreversibile, fase terminale di malattia neoplastica ). Tale volontà configura un NON consenso informato, un rifiuto di ricevere cure finalizzate solo a un prolungamento del morire o al mantenimento di uno stato privo di possibilità di recupero. Ciò fondamentalmente per difendere anticipatamente gli elementari diritti di libertà evitando che , nel contesto delle cure, possano avere il sopravvento atteggiamenti paternalistici o vitalistici, spesso camuffati da considerazioni di tipo biomedico o tecnico. In quanto manifestazione di “dissenso informato” il rifiuto delle terapie postula una vicenda procedimentale in cui il dissenso è l’atto conclusivo di un “colloquio” (come lo definisce il codice deontologico), tra medico e paziente che vincola il medico che ha partecipato alla vicenda procedimentale (fermi restando i limiti imposti dal rispetto della persona umana) al principio di cui all’art. 32, comma 2 della Cost.: “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizioni di legge”. Nel testo vengono esaminati i problemi giuridici che possono entrare in conflitto, il rapporto fra autodeterminazione del paziente e ruolo di garanzia del medico, presentate le esperienze esistenti all’estero e quella sperimentale (ancora priva di valore legale) sviluppata in Italia dalla Consulta di Bioetica.

Ivan Cavicchi

LA MEDICINA DELLA SCELTA

Bollati Boringhieri, Torino 2000, pag. 454, £ 48.000

Con questo libro Cavicchi, dopo L’Uomo inguaribile e Il rimedio e la cura, chiude un’ideale trilogia sulla crisi della medicina. Una lettura molto impegnativa, con numerose citazioni e richiami a testi ed autori, che richiede una costante attenzione per riuscire a seguire il ragionamento dell’autore, anche se ogni capitoletto può essere letto come indipendente illustrazione di un singolo concetto. Il testo è organizzato in tre parti (Crisi nella medicina, Evidenza, Scelta).

La prima si sofferma sulla crisi della medicina, anzi “nella medicina” (pp 18-138) passando in rassegna la crisi dell’oggettività in campo medico, crisi del rapporto medico-malato, crisi dei contesti socio-politici nei quali il medico opera, crisi dei criteri di giudizio. L’atto principale della medicina è il giudizio, cioè la decisione o la scelta. Cavicchi afferma che la medicina è per sua natura una scienza a–normale, in stato di rivoluzione permanente: “la sua condizione normale è l’instabilità epistemologica, non la certezza scientifica assoluta”.

Nella seconda parte (pp 140-282) l’autore prende in considerazione la medicina basata su prove di efficacia (Evidence-based medicine) mettendone in evidenza i limiti ideologici e morali, le contraddizioni interne e i rischi derivanti da una sua acritica applicazione. I pregi della EBM non devono essere sottovalutati ma “nel momento in cui la crisi della medicina coinvolge la sua stessa teoria della conoscenza e quindi la sua scientificità, prefigurare solo delle soluzioni di tipo procedimentale significa concepire la EBM indipendente dalle problematiche della crisi oppure candidarla a sbocco e compimento della crisi stessa”. Accettando la sfida antidogmatica del pensiero epistemologico attuale (svalutazione dell’evidenza come esperienza di verità) dobbiamo proporre una medicina senza dogmi “il cui postulato culturale porti a riconsiderare epistemologicamente la scelta e chi la decide” senza cadere nel relativismo o nello scetticismo. Nella terza parte (pp 283-436) si tenta di definire un modello di medicina che non sia soggetto alla rigidità e dalla provvisorietà dei saperi: quello della scelta. “La scelta è la condizione imprescindibile per la quale un medico è medico”. Autonomia e responsabilità del medico non significano arbitrarietà. Essere senza dogmi vuol dire assumersi la responsabilità della realtà come si presenta in tutta la sua contingenza. La medicina della scelta è un invito al pensiero pragmatico, una medicina senza assoluti dove il medico sceglie ambito per ambito, malato per malato in quanto “ la scelta è funzionale a un singolo malato e per ogni malato bisogna scegliere”. Solo la medicina della scelta può essere una “buona medicina”, più umana, più reale, più vicina la malato perché lo pone al centro delle proprie scelte.

Francois Jacob

IL TOPO, LA MOSCA E L’UOMO

Bollati Boringhieri, Torino 1999, pag. 150, £ 35000

In epoca di trionfi annunciati della genetica che, a quanto pare, sara’ in grado prima o poi di curare tutte la malattie il libro di Jacob, premio Nobel per la medicina in coppia con Jacques Monod per alcuni basilari studi sul metabolismo batterico, si raccomanda per due motivi.

In primo luogo per lo sguardo storico ed evolutivo sulla biologia molecolare che propone, dimostrando con esempi concreti come la ricerca sia difficoltosa, sempre minacciata da errori, incognite e ardue sfide intellettuali per risolvere i rompicapo naturali. Niente a che veder insomma con la visione semplicistica di un ricercatore che conosce a priori le tappe e gli sviluppi della sua attivita’; Jacob ammonisce, fin dal primo capitolo, che la scienza e’ per definizione aperta, rischiosa e tanto piu’ valida quanto i suoi esiti risultano sorprendenti e imprevisti.

In secondo luogo perche’ illustra alcuni nodi cognitivi posti dalla genetica, che sono agli antipodi di una visione meccanicista e deterministica della biologia: da un lato il materiale genetico dell’uomo si discosta di pochissimo da quello dei suoi antenati batterici, ed ancor meno rispetto agli degli altri mammiferi, mentre dall’altro tutti gli uomini sono differenti l’uno dall’altro, come ha dimostrato la genetica umana e l’immunnologia con l’individuazione degli antigeni di istocompatibilita’. Insomma una paradossale mescolanza di parentela filogenetetica tra tutti gli organismi viventi e di estrema varieta’ fenotipica all’interno di ogni singola specie.

Il titolo del libro si riferisce a tre tappe fondamentali della biologica molecolare, che Monod ricostruisce lucidamente illustrando con semplicita’ come lavorano empiricamente i ricercatori; Nell’ultimo capitolo Jacob espone la sua visione “filosofica” della biologia senza nascondere le problematiche e i nodi etici che la ricerca gnomica proporra’ alla societa’ nei prossimi decenni.

Maceratini R., Ricci F.

IL MEDICO ON-LINE, Manuale di Informatica Medica

Verducci Ed., pag. 430, Roma, 2000

Santoro E.

INTERNET IN MEDICINA, Giuda all’uso e applicazioni pratiche

Il Pensiero Scientifico, pag. 233, Roma, 2000

E’ noto che in fatto di computer e’ quanto mai valido il motto: val più la pratica che la grammatica. Nel senso che senza una contestuale prova sulla tastiera, che traduca le istruzioni in atti e procedure da scoprire e verificare momento per momento con il metodo dei tentativi ed errori, difficilmente il neofita diventa esperto e competente nell’utilizzo di programmi, posta elettronica, stampanti, scanner e chi più ne ha più ne metta. Detto ciò, per accostarsi con profitto al mondo dell’informatica e della telematica, non guasta un’infarinatura di concetti di base, sulla quale poi costruire più solidamente l’acquisizione di abilità operative da trasferire nella routine professionale.

Nella sterminata produzione di manuali e corsi fai da te i due testi sopra riportati si segnalano per il taglio particolarmente adatto all’utilizzatore professionale medico, sia alle prime armi sia già abituato a misurarsi con l’informatica medica.

Il primo volume ha un impianto da vero e proprio compendio di informatica medica, sia per il numero di autori sia perche’ spazia in tutto il variegato universo dell’informatica applicata alla medicina. Le quattro parti del volume spaziano dall’ABC della materia (dati ed informazioni, softwarw e hardware, data base e reti) alla gestione delle informazioni sanitarie (classificazioni, cartella elettronica e bioimmagini), dai sistemi informativi pratici (supporto alle decisioni, gestione di strutture sanitarie e di servizi ambulatoriali) alle applicazioni e ai problemi più complessi (telemedicina, carte sanitarie, deontologia e bioetica, teleformazione e tutela dei dati sanitari).

Come si vede ce n’e’ per soddisfare tutti i gusti anche se il taglio dei brevi capitoli ha necessariamente una un carattere introduttivo e generale, non potendo entrare nei particolari e negli aspetti illustrativi ed applicativi, in particolare dei vari programmi a cui fanno riferimento gli autori. Il volume si conclude con una sezione dedicata a internet in medicina, che illustra le potenzialità del web sanitario, e con un glossario dei termini tecnici di utilizzo pratico per districarsi nella selva di neologismi e di espressioni gergali di matrice anglosassone in cui incappa con disappunto il neofita.

Al pianeta internet è interamente dedicato il volume di Eugenio Santoro, arrivato alla seconda edizione nell’arco di due anni. Il sottotitolo, guida all’uso e applicazioni pratiche, ne sottolinea subito il carattere pragmatico e di aiuto al navigante. Il libro inizia infatti prendendo di petto il primo scoglio pratico che il neofita deve superare per entrare nel web (come collegarsi ad internet) per poi addentrarsi nell’illustrazione delle mille possibilità offerte dalla posta elletronica, dai gruppi di discussione ai programmi per la navigazione, dai motori di ricerca ai siti medici delle riviste internazionali e delle associazioni mediche. In questo caso pero’ abbondano utili informazioni spicciole, dritte su come cavarsela e districarsi nella giungla dei siti e degli indirizzi, istruzioni ed esempi pratici delle potenzialita’ offerte dal web alla medicina. Per i palati che gia’ masticano un po’ di informatica il libro di Santoro offre anche l’occasione di acquisire l’ABC del linguaggio HTML, indispensabile per impostare testi e pagine WEB e per costruire, con un po’ di buona volonta’, il proprio sito personale. Buona navigazione, quindi!

 

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