MA E’ PROPRIO LA CURA GIUSTA?

“Dottore ora va meglio, ha proprio centrato la cura!”. Un simile riconoscimento veniva espresso abbastanza spesso, fino a poco tempo fa, dal paziente soddisfatto per aver trovato la soluzione al suo problema, grazie alle cure prescrittegli. Questa opinione riposava sul’idea che il medico fosse dotato di particolari doti conoscitive quasi magiche (il famoso “occhio clinico”) in virtù delle quali era in grado di arrivare, forse anche con un pò di fortuna, alla diagnosi in tempi brevissimi e senza l’ausilio di esami e prescrivere la medicina giusta, per quel paziente, in quella particolare situazione. Prevaleva cioè la credenza che alla singolarità del malato dovesse corrispondere una pari esclusività della cura, possibile grazie all’intuito del medico così abile da azzeccare, tra i tanti rimedi, quallo corretto.

Oggi le cose sembrano proprio cambiate. Capita infatti che un paziente consulti più di un sanitario per avere la conferma di quanto gli è stato detto o prescritto. Oppure che rivolga la stessa domanda a medici diversi, per esempio prima allo specialista e poi al proprio curante, per verificare, con questo semplice test, se esista fra loro una concordanza di vedute, giudicando che la identica risposta sia indice di affidabilità e di fiducia.

A volte può accadere però che i pareri raccolti non coincidano perfettamente o siano addirittura in contrasto gli uni con gli altri; in un simile caso nasce ovviamente nel paziente un senso di disorientamento e di incertezza, che può anche sfociare in situazioni di ansia e di stress.

In pochi anni l’attegiamento nei confronti delle prescrizioni sembrerebbe cambiato radicalmente: mentre il primo paziente era ingenuamente persuaso dell’esistenza di un cura adatta solo per il suo caso, il secondo è meno fiducioso e più preoccupato della coerenza del comportamento medico rispetto ad una ipotetica norma di riferimento, che dovrebbe essere adottata universalmente. Se infatti esiste un farmaco chiaramente superiore rispetto agli altri è evidente che diversi medici dovranno comportarsi nello stesso modo, cioè prescrivere proprio quella terapia.

In realtà assai spesso le divergenze tra medici sono più apparenti che reali. Per esempio nel campo della terapia antiipertensiva a differenti nomi commerciali può corrispondere uno stesso principio attivo, commercializzato da due o più aziende, mentre due sostanze chimicamente diverse possono, rientrando nello stesso gruppo terapeutico, avere effetti ed efficacia sovrapponibili. E’ il caso (restando nell’ambito terapeutico dell’ipertensione arteriosa) dei farmaci appartenenti alla categoria dei calcio-antagonisti o degli ACE-inibitori che, pur avendo alcune caratteristiche diverse gli uni dagli altri, sfruttano lo stesso meccanismo d’azione. Altre volte invece la variazione dell’efficacia è dovuta più al paziente che alla medicina; lo stesso individuo infatti, affetto per esempio da una malattia reumatica, può ottenere un buon beneficio con un determinato antiinfiammatorio e non avere alcun vantaggio da un prodotto similare. Esiste cioè una variabilità degli effetti di una medicina tra un soggetto e l’altro che è assai difficile, se non impossibile, da prevedere prima dell’assunzione della stessa.

La diversità di opinioni tra medici può essere attribuita anche ad altri fattori, quali l’esperienza, i differenti contesi professionali, le abitudini prescrittive, l’adesione a diverse scuole o correnti mediche ed infine l’aggiornamento e la formazione permanente.

La disomogeneità delle prescrizioni poi è ovviamente legata alle caratteristiche della malattia: infatti quanto più essa è definita e correttamente diagnosticata tanto più la terapia sarà specifica, in quanto frutto di rigorosi studi clinici, e verrà adottata da diversi sanitari. Per esempio nel caso dell’infarto miocardico gli sforzi della ricerca si sono orientati alla comprensione dei meccanismi che provocano l’occlusione della coronaria, vale a dire la trombosi che si verifica a carico della parete arteriosa a partire più spesso da una placca di aterosclerosi. Sono stati quindi messi a punto farmaci che, dissolvendo il trombo, permettono in breve tempo al sangue di circolare nuovamente nell’arteria coronarica ed impediscono quindi il danneggiamento irrevesibile del muscolo cardiaco. Evidentemente una terapia di questo tipo, che affronta e risolve alla base il problema, non poteva non imporsi come punto di riferimento per tutti i centri cardiologici.

Ben diverso è il caso di sintomi e malattie aspecifiche o non ancora ben conosciute, di frequente osservazione in medicina di base, per le quali non esistono standard terapeutici sicuramente efficaci ed unanimemente accettati. Mi riferisco, ad esempio, a tutta la variegata gamma di disturbi uditivi detti acufeni (cioè i rumori e i fischi di varia intensità che tormentano alcuni pazienti) o alle altrettanto frequenti sindromi vertiginose: purtroppo in queste malattie non si è ancora arrivati ad una così approfondita conoscenza dei fenomeni da consentire la sintesi di un farmaco o di altre terapie di sicura efficacia e superiorità rispetto ad ogni altro trattamento. Pertanto si deve spesso ricorrere a tentativi terapeutici, dall’esito incerto e non prevedibile, fino a trovare il rimedio più efficace.

Il desiderio di tutti, medici e pazienti, è quello di avere margini di certezze sempre maggiori e sicurezza di effetti rispetto all’intervento adotttato; la medicina però non può essere assimilata alle cosiddette scienze esatte, come la fisica o la chimica, nelle quali i fenomeni possono essere accuratamante descritti, ed a volte anche matematicamente previsti, in quanto obbediscono a vere e proprie “leggi” di natura.

Certo anche in medicina esistono delle regolarità e un certo grado di prevedibilità ma a causa della variabilità biologica individuale e per il numero di fattori che intervengono a livello degli organi, dei tessuti e delle cellule è doveroso tener presente la possibilità di eccezioni e di casi particolari.

Giuseppe Belleri-Società Italiana di Medicina Generale

 

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