Diffuso dall’ATS di Brescia il report 2016 del Governo Clinico delle patologie croniche

L’esperienza di Governo Clinico (da ora GC) della rete UNIRE, promossa dalla sezione SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) della provincia di Brescia parte in forma di sperimentazione nel lontano 2005 ed è arrivata al dodicesimo anno, raccogliendo le adesioni dell’80% dei 730 medici di MG della provincia con il coinvolgimento di quasi 800000 assistiti.

Si tratta di un modello ante litteram di Presa in Carico dei pazienti affetti dalle principali patologie croniche, che ha anticipato di un decennio l’iniziativa della Presa in carico della regione Lombardia, ma con modalità semplici, efficaci ed alla portata dei MMG. All’inizio del mese di ottobre è stato finalmente diffuso dall’ATS di Brescia (ex ASL) il report relativo all’anno 2016, scaricabile all’indirizzo:

https://www.ats-brescia.it/media/documenti/cure_primarie/anno%202017/rapportoGC2016.pdf

Ecco in sintesi il razionale del Governo Clinico (maggiori dettagli al link: https://reteunire.wordpress.com/governo-clinico-e-audit/). Per monitorare le patologie croniche e documentare gli esiti delle cure occorre una valutazione continua della qualità dell’assistenza, una sorta di audit permanente che non richieda altri compiti di natura burocratica rispetto alla normale routine dell’ambulatorio, vale a dire la puntuale registrazione degli indicatori di processo e di esito previsti dai PDTA delle patologie croniche prevalenti (ipertensione arteriosa, diabete mellito, BPCO, scompenso cardiaco etc..).

Il processo di monitoraggio continuo si conclude con l’invio annuale delle informazioni, estratte dai data base dei MMG, al centro di elaborazione che li restituisce ai medici in forma di report collettivi ed individuali finalizzati ad auto-valutare gli esiti di salute “prodotti”. La regolare raccolta degli indicatori relativi all’assistenza ambulatoriale permette di verificare quantità e qualità delle performances del MMG nei confronti della popolazione di “cronici” per introdurre eventuali cambiamenti organizzativi, procedurali o clinici in caso di criticità.

Al link i dati epidemiologici della presa in carico delle patologie croniche in Medicina Generale:

https://curprim.blogspot.it/2017/10/la-presa-in-carico-delle-patologie.html

Conclusioni del report 2016: “I miglioramenti sono evidenti sia analizzando i dati appaiati per singolo medico, a dimostrazione di un miglioramento della presa in carico della popolazione assistita, sia appaiando ogni assistito con se stesso, indice di un miglioramento delle condizioni di salute a livello individuale”.

A proposito della Presa in Carico della cronicità

Caro Assistito,
                           le preoccupazioni manifestate pubblicamente circa le conseguenze della Presa in Carico della cronicità (da ora PiC) sulla relazione tra assistiti e medici di MG (MMG) segnalano un disorientamento che merita ascolto, considerazione e alcune precisazioni per evitare allarmismi tra i diretti interessati alla PiC, ovvero quel 35% di lombardi portatori di una o più condizioni croniche.
 

L’importanza del placebo in medicina

Fino ai primi anni del secolo scorso i medici hanno utilizzato pochissimi farmaci di efficacia scientificamente documentata e una gran maggioranza di medicine che oggi, alla luce dei progressi delle conoscenze, fanno sorridere se non rabbrividire. Ciononostante schiere di malati sono stati curati e spesso guariti da gravi malattie in virtù, soprattutto, di quella che gli antichi chiamavano “forza risanatrice naturale”; i medici, di conseguenza, hanno goduto, per secoli ed alquanto immeritatamente, di quel prestigio sociale che oggi, nel suo momento di massima espansione scientifica, la medicina stenta, paradossalmente, a mantenere.

Per avere un’idea di questo fenomeno basterebbe confrontare l’attuale prontuario con quello in uso fino alla prima metà del novecento; è facile notare come ben pochi prodotti lungamente usati abbiano resistito all’usura del tempo.

Eppure per secoli i malati si sono rivolti con fiducia e beneficio alle cure che venivano loro consigliate benchè esse non offrissero la pur minima dimostrazione di efficacia. Tale stato di cose è comprensibile solo se si considera il cosiddetto “effetto placebo”, vale a dire la capacità di una sostanza chimica, per se non dotata di attività farmacologica ( ad esempio acqua distillata o compresse di amido), di esercitare effetti terapeutici su una malattia o su un sintomo ( dalle infezioni alla febbre, dal dolore articolare all’ulcera duodenale) proprio come farebbe la medicina dotata di efficacia documentata.

Si può forse affermare che la storia stessa della moderna farmacologia coincida con la scoperta dell’effetto placebo e con il tentativo, come vedremo assai problematico, di annullarlo o quanto meno di controllarlo. Si calcola infatti che questa misteriosa proprietà spieghi addirittura il 30% dell’attività di qualsiasi prodotto che viene posto in commercio; sono stati inoltre descritti pazienti più o meno reattivi al placebo e modalità di assunzione dei farmaci che sono associate ad una sua maggiore intensità.

E’ diventato quindi un imperativo scientifico ed un’esigenza etica la valutazione comparata di una molecola rispetto al placebo, ovvero se un farmaco agisca in virtù di questo fenomeno o di una sua intrinseca proprietà, pena la commercializzazione di farmaci fasulli. Dopo numerose esperienze la ricerca giunse alla conclusione che non si poteva affermare nulla sull’efficacia di una cura, se si assumevano come riferimento gli “effetti” osservati; si pensò quindi che solo dal raffronto con l’azione di una sostanza inerte poteva emergere la dimostrazione dell’efficacia terapeutica del farmaco sottoposto a sperimentazione.

Iniziò quindi la pratica della somministrazione di un placebo all’insaputa di alcuni pazienti, mentre ad un altro gruppo veniva dato il farmaco di cui si voleva valutare l’attività. Ben presto però i ricercatori si resero conto che neppure con questo “stratagemma” l’effetto placebo veniva completamente annullato in quanto il medico, che era al corrente della natura di ciò che stava prescrivendo, influenzava inconsapevolmente con il proprio atteggiamento il giudizio del paziente sulla sostanza assunta, ed anche la sua efficacia documentabile. Per sottrarsi a questo rischio vennero avviate le cosiddette ricerche in “doppio cieco” che consistono nel tenere all’scuro sia il paziente sia lo sperimentatore della natura (di placebo e di farmaco) di ciò che viene somministrato.

Sorprendentemente però, nonostante tutti questi sforzi, emerse dall’attenta valutazione dei risultati di alcune ricerche che buona parte dei medici e dei malati si erano resi conto che stavano assumendo o somministrando il farmaco piuttosto che il placebo. Numerosi altri dati, che per brevità non è possibile riferire, contribuiscono a rendere l’effetto placebo un fenomeno ancora scarsamente compreso, soprattutto se lo si considera una proprietà intrinseca di una molecola o di un paziente e non il prodotto dell’interazione complessa tra il malato, con le sue ansie ed aspettative, e il medico che lo cura.

Decalogo informativo sulla Presa in Carico delle patologie croniche

  • La Presa in Carico (da ora in avanti PiC) è rivolta agli assistiti lombardi affetti da una o più delle 11 malattie croniche individuate dalla regione (ipertensione arteriosa, diabete mellito, bronchite cronica, cardiopatia etc..); l’adesione alla PiC, in forza del principio di libera scelta, è facoltativa e non obbligatoria ed ha durata annuale, rinnovabile per un triennio complessivo
  • Il gestore della PiC verrà scelto dal cittadino tra quelli proposti dall’ATS (ex ASL) a partire dal gennaio 2018; il gestore può essere sia il medico di famiglia stesso (o di medicina generale o da ora MG) aderente ad una cooperativa medica, sia un ente accreditato, come un ospedale pubblico o privato, una RSA etc..
  • La PiC consiste nella sottoscrizione con il gestore di un Patto di cura annuale, da rinnovare alla scadenza, e nell’obbligo di eseguire gli accertamenti previsti dal Piano Assistenziale Individuale o PAI, redatto a cura del gestore specie per le forme complesse, comprendente le prestazioni diagnostiche per il monitoraggio delle malattie
  • Il medico di MG non è tenuto a svolgere il ruolo di gestore in proprio o, in alternativa, di co-gestore in collegamento con un’organizzazione sanitaria accreditata come gestore
  • Nel caso in cui sia un ente gestore a compilare il PAI, e non il medico di MG, potrebbero sorgere delle divergenze tra loro sui contenuti e sulle modalità di esecuzione del PAI, che devono essere sottoposte ad un’apposita commissione dell’ATS (ex ASL)
  • Gli assistiti che non accettano l’offerta della PiC o il cui medico di MG non si propone come gestore continueranno ad essere seguiti per la loro patologia con le attuali modalità da parte del proprio medico, in genere facendo riferimento ai percorsi diagnostico-terapeutici attivi da un decennio nella ASL/ATS
  • In caso di scelta di un gestore diverso dal medico di MG il malato cronico deve osservare le indicazioni del gestore stesso, riguardo ai tempi e al luogo dove eseguire le prestazioni previste dal PAI (esami del sangue, accertamenti radiologici, ECG etc…)
  • In caso di problemi il paziente può cambiare gestore o recedere dal patto di cura al termine della sua validità
  • Riguardo alla prescrizione dei farmaci per la patologia cronica o per ogni altro problema di salute, sia acuto che cronico, il malato continuerà a fare riferimento, ad essere seguito e curato dal proprio medico di MG
  • Da sempre il medico di MG, liberamente scelto dal cittadino, si fa carico dei problemi di salute, della prevenzione e delle malattie acute e croniche dei propri assistiti, in particolare applicando in modo proattivo i cosiddetti Percorsi Diagnostico-Terapeutici ed Assistenziali (PDTA) per le patologie croniche più diffuse, condivisi con ATS e specialisti.

1-Riferimenti Normativi: Delibera N. 6164 del 30.01.2017 e Delibera N. 6551 del 4.05.2017

2-Approfondimenti e commenti 

 

Infezioni delle vie respiratorie, quando l’antibiotico è appropriato?

La fine dell’inverno segna il declino dell’influenza e delle virosi respiratorie in genere, peraltro presenti in modo sporadico tutto l’anno, complice l’utilizzo spesso scriteriato dei climatizzatori nei mesi estivi. Le infezioni delle vie aeree sono la prima causa di consultazione in MG e propongono il principale dilemma terapeutico per il medico del territorio: quando è appropriata la prescrizione di un antibiotico? Continua su….

http://curprim.blogspot.it/2017/04/antibiotici-e-infezioni-delle-vie-aeree.html

Quando i sintomi sono orfani di diagnosi

Gli esami sono tutti negativi, lei è sano come un pesce”. Quanti pazienti hanno tirato un sospiro di sollievo, ascoltando un simile responso medico, ma contemporaneamente hanno provato disagio per la sensazione di non essere “compresi”. Sono frequenti infatti – per lo meno in medicina generale – situazioni in cui, anche dopo lunghi iter diagnostici, a fronte dei sintomi lamentati non si arriva ad una precisa diagnosi. Se da un lato il paziente si sente momentaneamente sollevato, dall’altra può sviluppare un senso di frustrazione perchè, nonostante tutte le rassicurazioni, egli resta pur sempre con i suoi disturbi, talora fastidiosi, che non trovano giustificazione e una spiegazione; ed anzi può essere etichettato, magari bonariamente da un parente o un amico, come “malato immaginario”.

Fatti di questo genere rischiano, se non vengono inquadrati correttamente, di innescare una spirale di accertamenti clinici impegnativi, costosi e che possono provocare, essi stessi, ulteriori preoccupazioni.
Coloro che vivono esperienze di questo tipo sono persone affette, il più delle volte, non tanto da malattie classificabili ma bensì da condizioni di disturbo/malessere e di disagio dai contorni psico-fisici sfumati e indefiniti. La causa di questi malesseri, che si manifestano con sintomi a carico dell’intero organismo o di singoli apparati, è talvolta costituita da un intreccio di problemi fisici, sociali, familiari e relazionali che interagiscono tra loro e che il paziente ha difficoltà a ricostruire. Altre volte invece il disagio psico-sociale accentua i sintomi di una malattia fisica effettivamente presente: tipico è l’esempio delle difficoltà di addormentamento, legate a preoccupazioni ed ansie di vario genere, che amplificano, fino a renderli insopportabili, i dolori articolari che nelle ore diurne vengono tollerati.

Si possono così osservare, nel caso di persone a cui vengono riscontrati esami normali, i sintomi più vari: stanchezza, mal di testa, prurito, gonfiori addominali e difficoltà digestive, variazioni dell’appetito e irregolarità mestruali, deficit di attenzione e di memoria, problemi sessuali e cosi via. Gli inglesi hanno coniato per questi disturbi senza malattia una sigla ad hoc, i cosiddetti MUS, o sintomi medicalmente inspiegabili. Gli stessi sintomi sono presenti in molteplici malattie ma le modalità di presentazione da parte del paziente appaiono insolite, vaghe o semplicemente non rientrano negli schemi descritti nei testi e quindi non è sempre agevole distinguere un MUS da una precisa malattia. Le statistiche dicono che un 15-20% di consultazioni in medicina generale sono dovute proprio a questi strani disturbi.

E’ indispensabile dunque (anche perchè il paziente teme di essere affetto da una grave malattia) far effettuare, dopo la visita, un certo numero di esami, variabili da caso a caso, o magari richiedere una consulenza specialistica, ma non è detto che alla fine dell’iter si giunga ad una diagnosi. Il fine, da comunicare esplicitamente al paziente, sarà non tanto di confermare un sospetto ma di escludere alcune, assai ipotetiche, condizioni patologiche. Contemporaneamente occorrerà procedere con tatto ad un esame delle situazioni della vita che possono deteriorare lo stato di benessere di una persona, fino a farla cadere in una condizione di malessere/sofferenza: dai problemi di adattamento lavorativo agli impegni finanziari, dalle difficoltà scolastiche a quelle coniugali, dalle preoccupazioni per la salute di un congiunto ai contrasti con un vicino o con la suocera/nuora.

Si tratta insomma di verificare, sempre assieme al paziente, se la radice del disagio fisico non risieda in quel più ampio e sfaccettato contesto psicologico e sociale in cui ognuno di noi è immerso, a tal punto, da non riuscire a vedere, talvolta, la connessione con il proprio stato fisico. Accade spesso che il paziente, se adeguatamente tranquillizzato dal medico, tornerà dopo qualche settimana recando gli esiti degli esami prescritti, e come sperato “negativi”, assieme ad un miglioramento più o meno significativo dei sintomi; egli dovrà a quel punto affrontare il ben più complesso ed impegnativo tentativo di cambiamento personale o ambientale, necessario per rimuovere le cause del disturbo/malessere.

Un caso esemplificativo di queste problematiche è quello della persona che riferisce sintomi di modesta entità ed atipici ma con intensa partecipazione emotiva e vivo allarme; può accadere, nel corso del colloquio, che il paziente confessi il timore di essere affetto da una grave malattia essendo stato impressionato dalle vicende sanitarie, spesso drammatiche, occorse ad un conoscente, un parente o ad altra persona di cui gli sia giunta notizia. In tali circostanze, accanto alla prescrizione dei doverosi accertamenti atti ad escludere i sospetti (peraltro anche giustificati nel caso di malattie a carattere familiare), un’opera di rassicurazione ed informazione potrà favorire la risoluzione della condizione di malessere denunciata dai sintomi fisici accusati dal paziente.