Decalogo informativo sulla Presa in Carico delle patologie croniche

  • La Presa in Carico (da ora in avanti PiC) è rivolta agli assistiti lombardi affetti da una o più delle 11 malattie croniche individuate dalla regione (ipertensione arteriosa, diabete mellito, bronchite cronica, cardiopatia etc..); l’adesione alla PiC, in forza del principio di libera scelta, è facoltativa e non obbligatoria ed ha durata annuale, rinnovabile per un triennio complessivo
  • Il gestore della PiC verrà scelto dal cittadino tra quelli proposti dall’ATS (ex ASL) a partire dal gennaio 2018; il gestore può essere sia il medico di famiglia stesso (o di medicina generale o da ora MG) aderente ad una cooperativa medica, sia un ente accreditato, come un ospedale pubblico o privato, una RSA etc..
  • La PiC consiste nella sottoscrizione con il gestore di un Patto di cura annuale, da rinnovare alla scadenza, e nell’obbligo di eseguire gli accertamenti previsti dal Piano Assistenziale Individuale o PAI, redatto a cura del gestore specie per le forme complesse, comprendente le prestazioni diagnostiche per il monitoraggio delle malattie
  • Il medico di MG non è tenuto a svolgere il ruolo di gestore in proprio o, in alternativa, di co-gestore in collegamento con un’organizzazione sanitaria accreditata come gestore
  • Nel caso in cui sia un ente gestore a compilare il PAI, e non il medico di MG, potrebbero sorgere delle divergenze tra loro sui contenuti e sulle modalità di esecuzione del PAI, che devono essere sottoposte ad un’apposita commissione dell’ATS (ex ASL)
  • Gli assistiti che non accettano l’offerta della PiC o il cui medico di MG non si propone come gestore continueranno ad essere seguiti per la loro patologia con le attuali modalità da parte del proprio medico, in genere facendo riferimento ai percorsi diagnostico-terapeutici attivi da un decennio nella ASL/ATS
  • In caso di scelta di un gestore diverso dal medico di MG il malato cronico deve osservare le indicazioni del gestore stesso, riguardo ai tempi e al luogo dove eseguire le prestazioni previste dal PAI (esami del sangue, accertamenti radiologici, ECG etc…)
  • In caso di problemi il paziente può cambiare gestore o recedere dal patto di cura al termine della sua validità
  • Riguardo alla prescrizione dei farmaci per la patologia cronica o per ogni altro problema di salute, sia acuto che cronico, il malato continuerà a fare riferimento, ad essere seguito e curato dal proprio medico di MG
  • Da sempre il medico di MG, liberamente scelto dal cittadino, si fa carico dei problemi di salute, della prevenzione e delle malattie acute e croniche dei propri assistiti, in particolare applicando in modo proattivo i cosiddetti Percorsi Diagnostico-Terapeutici ed Assistenziali (PDTA) per le patologie croniche più diffuse, condivisi con ATS e specialisti.

1-Riferimenti Normativi: Delibera N. 6164 del 30.01.2017 e Delibera N. 6551 del 4.05.2017

2-Approfondimenti e commenti 

 

L’educazione terapeutica può migliorare la qualità di vita dei pazienti

Il professore ginevrino Philippe Assal da decenni si occupa in modo pionieristico di malati e condizioni croniche, in particolare diabetici. Il suo modello culturale ed educazionale è un riferimento per tutti gli operatori sanitari ed è stato fatto proprio dall’OMS…..continua su

http://curprim.blogspot.it/2017/05/leducazione-terapeutica-puo-migliorare.html

Infezioni delle vie respiratorie, quando l’antibiotico è appropriato?

La fine dell’inverno segna il declino dell’influenza e delle virosi respiratorie in genere, peraltro presenti in modo sporadico tutto l’anno, complice l’utilizzo spesso scriteriato dei climatizzatori nei mesi estivi. Le infezioni delle vie aeree sono la prima causa di consultazione in MG e propongono il principale dilemma terapeutico per il medico del territorio: quando è appropriata la prescrizione di un antibiotico? Continua su….

http://curprim.blogspot.it/2017/04/antibiotici-e-infezioni-delle-vie-aeree.html

Quando i sintomi sono orfani di diagnosi

Gli esami sono tutti negativi, lei è sano come un pesce”. Quanti pazienti hanno tirato un sospiro di sollievo, ascoltando un simile responso medico, ma contemporaneamente hanno provato disagio per la sensazione di non essere “compresi”. Sono frequenti infatti – per lo meno in medicina generale – situazioni in cui, anche dopo lunghi iter diagnostici, a fronte dei sintomi lamentati non si arriva ad una precisa diagnosi. Se da un lato il paziente si sente momentaneamente sollevato, dall’altra può sviluppare un senso di frustrazione perchè, nonostante tutte le rassicurazioni, egli resta pur sempre con i suoi disturbi, talora fastidiosi, che non trovano giustificazione e una spiegazione; ed anzi può essere etichettato, magari bonariamente da un parente o un amico, come “malato immaginario”.

Fatti di questo genere rischiano, se non vengono inquadrati correttamente, di innescare una spirale di accertamenti clinici impegnativi, costosi e che possono provocare, essi stessi, ulteriori preoccupazioni.
Coloro che vivono esperienze di questo tipo sono persone affette, il più delle volte, non tanto da malattie classificabili ma bensì da condizioni di disturbo/malessere e di disagio dai contorni psico-fisici sfumati e indefiniti. La causa di questi malesseri, che si manifestano con sintomi a carico dell’intero organismo o di singoli apparati, è talvolta costituita da un intreccio di problemi fisici, sociali, familiari e relazionali che interagiscono tra loro e che il paziente ha difficoltà a ricostruire. Altre volte invece il disagio psico-sociale accentua i sintomi di una malattia fisica effettivamente presente: tipico è l’esempio delle difficoltà di addormentamento, legate a preoccupazioni ed ansie di vario genere, che amplificano, fino a renderli insopportabili, i dolori articolari che nelle ore diurne vengono tollerati.

Si possono così osservare, nel caso di persone a cui vengono riscontrati esami normali, i sintomi più vari: stanchezza, mal di testa, prurito, gonfiori addominali e difficoltà digestive, variazioni dell’appetito e irregolarità mestruali, deficit di attenzione e di memoria, problemi sessuali e cosi via. Gli inglesi hanno coniato per questi disturbi senza malattia una sigla ad hoc, i cosiddetti MUS, o sintomi medicalmente inspiegabili. Gli stessi sintomi sono presenti in molteplici malattie ma le modalità di presentazione da parte del paziente appaiono insolite, vaghe o semplicemente non rientrano negli schemi descritti nei testi e quindi non è sempre agevole distinguere un MUS da una precisa malattia. Le statistiche dicono che un 15-20% di consultazioni in medicina generale sono dovute proprio a questi strani disturbi.

E’ indispensabile dunque (anche perchè il paziente teme di essere affetto da una grave malattia) far effettuare, dopo la visita, un certo numero di esami, variabili da caso a caso, o magari richiedere una consulenza specialistica, ma non è detto che alla fine dell’iter si giunga ad una diagnosi. Il fine, da comunicare esplicitamente al paziente, sarà non tanto di confermare un sospetto ma di escludere alcune, assai ipotetiche, condizioni patologiche. Contemporaneamente occorrerà procedere con tatto ad un esame delle situazioni della vita che possono deteriorare lo stato di benessere di una persona, fino a farla cadere in una condizione di malessere/sofferenza: dai problemi di adattamento lavorativo agli impegni finanziari, dalle difficoltà scolastiche a quelle coniugali, dalle preoccupazioni per la salute di un congiunto ai contrasti con un vicino o con la suocera/nuora.

Si tratta insomma di verificare, sempre assieme al paziente, se la radice del disagio fisico non risieda in quel più ampio e sfaccettato contesto psicologico e sociale in cui ognuno di noi è immerso, a tal punto, da non riuscire a vedere, talvolta, la connessione con il proprio stato fisico. Accade spesso che il paziente, se adeguatamente tranquillizzato dal medico, tornerà dopo qualche settimana recando gli esiti degli esami prescritti, e come sperato “negativi”, assieme ad un miglioramento più o meno significativo dei sintomi; egli dovrà a quel punto affrontare il ben più complesso ed impegnativo tentativo di cambiamento personale o ambientale, necessario per rimuovere le cause del disturbo/malessere.

Un caso esemplificativo di queste problematiche è quello della persona che riferisce sintomi di modesta entità ed atipici ma con intensa partecipazione emotiva e vivo allarme; può accadere, nel corso del colloquio, che il paziente confessi il timore di essere affetto da una grave malattia essendo stato impressionato dalle vicende sanitarie, spesso drammatiche, occorse ad un conoscente, un parente o ad altra persona di cui gli sia giunta notizia. In tali circostanze, accanto alla prescrizione dei doverosi accertamenti atti ad escludere i sospetti (peraltro anche giustificati nel caso di malattie a carattere familiare), un’opera di rassicurazione ed informazione potrà favorire la risoluzione della condizione di malessere denunciata dai sintomi fisici accusati dal paziente.

Primavera, pollini in arrivo e guai per gli allergici!

La primavera che si annuncia in queste settimane rallegra i più per la fine dell’inverno ma preoccupa invece una categoria meno fortunata. Per gli allergici infatti sole e tepore sono sinonimo di starnuti ed occhi rossi. Congiuntivite e rinite stagionale (a differenza della forma perenne, presente in ogni periodo dell’anno) sono scatenate dalla reazione allergica provocata dal contatto tra mucosa nasale e pollini, presenti nell’atmosfera nei mesi primaverili ed estivi. I sintomi, ben conosciuti dai malati, sono presto detti: salve di starnuti, rinorrea acquosa (goccia dal naso), irritazione tra naso e gola, ostruzione del passaggio dell’aria, intenso prurito agli occhi che, complice lo strofinamento, favorisce l’arrossamento della congiuntiva e il senso di bruciore.

I primi pollini a comparire nell’aria, tra febbraio e marzo, sono quelli di betulla, nocciolo, salice, olmo e cipresso; più tardi, in genere da aprile o maggio, iniziano a fiorire le graminacee, la parietaria e l’ulivo, responsabili di sintomi fastidiosi che durano fino al mese di luglio. Il metodo migliore per evitare i disagi dell’allergia sarebbe quello di trasferirsi per qualche mese in zone non “infestate” dai pollini, al mare o magari ai tropici.

Purtroppo questa piacevole cura è alla portata di pochi; tutti gli altri dovranno convivere con l’allergia e ricorrere ai numerosi farmaci disponibili per la cura di queste affezioni. Per trarre i maggiori benefici dalle medicine è però essenziale la conoscenza del loro meccanismo d’azione. La terapia della rinocongiuntivite stagionale può essere autogestita dal paziente, a condizione che siano chiari gli obiettivi, le priorità, le modalità d’uso e i limiti delle varie molecole disponibili.

Come per altre condizioni, vale il concetto della terapia a scalini; essa consiste nella somministrazione di farmaci a diverso meccanismo d’azione che vengono prescritti in sequenza, generalmente uno in aggiunta all’altro, nel caso che non si sia verificata una soddisfacente risposta terapeutica con un solo principio attivo. Questa scelta è motivata dall’esigenza di riservare i farmaci più potenti, che comportano controindicazioni o il rischio di effetti collaterali, per le situazioni più impegnative e resistenti ai trattamenti abituali. Nella rinite allergica vengono comunemente prescritti farmaci appartenenti a tre categorie: da un lato quelli ad azione preventiva e, dall’altro, gli antistaminici ed i cortisonici che riducono i sintomi dell’allergia in atto.

FARMACI PREVENTIVI. Vengono generalmente somministrati sotto forma di spray nasali o colliri, due o tre volte al dì, iniziando prima della fioritura della pianta responsabile, cioè quando il raffreddore non si è ancora manifestato, o ai primissimi sintomi. In commercio esistono due molecole (disodiocromoglicato o nedocromil) che hanno dimostrato efficacia nel prevenire la reazione allergica immediata e tardiva riducendo prurito nasale, starnuti, rinorrea e meno l’ostruzione nasale (naso chiuso). Possono essere sufficienti per controllare le forme lievi, in particolare a livello congiuntivale. Se tuttavia i disturbi persistono si dovrà aggiungere uno dei prodotti più attivi sui sintomi, di cui parleremo ora.

ANTISTAMINICI. Questi prodotti bloccano i recettori su cui agisce il più importante mediatore del fenomeno allergico (l’istamina) che viene a sua volta liberato dalla reazione tra il polline e gli anticorpi (detti IGe) presenti su alcune cellule (linfociti basofili e mastociti). Sono generalmente assunti per via orale, una volta al giorno in genere prima di dormire, anche se esistono preparazioni farmaceutiche in spray. I prodotti di ultima generazione non provocano in genere sonnolenza come quelli presenti in commercio da più tempo, che tuttavia hanno un costo contenuto. Ad ogni buon conto è meglio evitare l’associazione con alcool o sedativi del sistema nervoso centrale, in particolare se si deve guidare l’automobile. Altri rari effetti collaterali sono: irrequietezza, insonnia, secchezza della bocca, ritenzione d’urina, aumento dell’appetito. Hanno una buona efficacia su tutti i sintomi e un pò meno sull’ostruzione nasale. Se dopo una settimana di trattamento non si verifica una risposta soddisfacente sarà necessario ricorrere ai cortisonici.

CORTISONICI. Si tratta dei più potenti inibitori delle reazioni allergiche. La via di somministrazione più sicura è quella nasale mentre quella orale va riservata, per il rischio di effetti collaterali da uso prolungato, alle forme gravi e resistenti e per un periodo d’attacco di 10-15 giorni. In situazioni di urgenza invece, soprattutto per quanto riguarda l’asma, va privilegiata, senza esitazione o timore di effetti indesiderati, la via iniettiva (intramuscolare od endovenosa). Nelle emergenze, anche in presenza di un dubbio diagnostico, è assai più rischioso non fare una puntura di cortisone!. Nelle forme moderate è sufficiente la somministrazione di spray al cortisone, una o due volte al di, per ridurre i sintomi compresa l’ostruzione nasale. L’effetto terapeutico però non è immediato e raggiunge il massimo dopo 2-4 giorni. Per una maggiore efficacia dei prodotti è utile, prima di usare lo spray, il drenaggio delle secrezioni che ristagnano nelle fosse nasali.

L’ampio ventaglio di prodotti a disposizione può garantire una buona qualità di vita nonostante i fastidiosi pollini a condizione che vengano usati correttamente e con un’importante avvertenza: usare con molta prudenza e solo occasionalmente i prodotti spray a base di vasocostrittori che danno un immediato e temporaneo sollievo, ma se utilizzati cronicamente provocano una sorta di “dipendenza”. Infatti al termine dell’effetto il naso risulta ancor più “tappato” ed obbliga ad incrementare la quantità e la frequenza degli spruzzi, fino ad indurre una vera e propria “assuefazione”.

Antibiotici, evitate il “fai da te”!

Periodicamente giornali e Tv rilanciano notizie e appelli, provenienti dalle autorità sanitarie nazionali e mondiali, a proposito delle resistenze batteriche agli antibiotici. Se ne parla ormai da decenni, spesso con toni enfatici ed allarmistici: il problema, fino a qualche anno fa, era confinato agli ambienti ospedalieri dove albergano, per vari motivi, i germi più difficili da debellare. Tuttavia da qualche anno a questa parte giungono segnalazioni che alcuni batteri responsabili di comuni infezioni extra-ospedaliere o comunitarie (vale a dire malattie infettive che si presentano in pazienti non ospedalizzati) sono divenuti insensibili agli antibatterici, precedentemente in grado di controllare la maggior parte delle infezioni.

Valga per tutti l’esempio del pneumococco, il germe responsabile della maggior parte delle polmoniti e broncopolmoniti che colpiscono soggetti in buona salute (diverso è il caso dei portatori di una o più malattie croniche come diabete, cardiopatie, asma etc..): in alcune nazioni Europee questo batterio si dimostra resistente alla penicillina in elevate percentuali dei ceppi isolati. Da qui le preoccupazioni e gli inviti dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ai medici per un buon uso di questi farmaci che, cinquant’anni fa, hanno inaugurato un periodo di grandi successi terapeutici nella cura delle malattie infettive.

L’entusiasmo per gli effetti terapeutici degli antibiotici (si pensi solo al destino, sovente a rischio di morte, dei pazienti affetti da polmonite) ha contagiato, negli anni cinquanta e sessanta, alcuni medici a tal punto da ipotizzare la definitiva sconfitta delle malattie infettive batteriche. Niente di più ingenuo ed illusorio! Oggi, grazie ai principi della medicina evoluzionistica, conosciamo molti dei meccanismi biologici che conferiscono ai batteri una sorta di invincibilità nella perenne lotta contro l’uomo e le sue medicine. Stephen J. Gould, paleontologo evoluzionista e abile divulgatore, ha affermato che ai vertici dell’evoluzione biologica non stanno gli uomini ma bensì il variegato e resistentissimo universo dei batteri, presenti fin dagli albori della vita sulla terra e destinati a sopravvivere ad ogni altra specie animale.

Si può forse affermare che l’infettivologia abbia fornito una conferma empirica delle teorie evoluzionistiche, fondate sui meccanismi di variazione e selezione, formulate dal naturalista britannico Cherles Darwin nell’ottocento. Come agiscono questi processi biologici in modo tale da conferire ai batteri la capacità di resistere agli antibiotici? In modo assai semplificato e schematico le cose vanno più o meno così.

Una delle caratteristiche peculiari dei germi è quella di riprodursi, dividendosi per cosi’ dire in due, con una velocità spaventosa rispetto agli organismi più complessi come insetti o mammiferi: nel giro di poche ore poche centinaia di germi possono diventare milioni e milioni. In questa vertiginoso processo di crescita alcuni di essi vanno incontro, in modo del tutto casuale, ad alcune mutazioni della struttura biochimica e funzionale. Grazie a tali cambiamenti fortuiti alcuni ceppi, con il passare degli anni e delle “generazioni”, acquisiscono alcune caratteristiche che li rendono immuni e, per così dire, invincibili rispetto ai ceppi che invece restano sensibili alle difese dell’organismo e all’azione degli antibatterici. Per di più l’uso indiscriminato e inappropriato degli antibiotici, ad esempio in caso di infezioni virali e soprattutto in zootecnia, favorisce la selezione dei ceppi resistenti agli antibiotici stessi.

Per spiegare l’azione dei farmaci antibatterici si fa spesso ricorso alla metafora bellica, cioè a concetti tratti dal gergo militare, come attacchi, difese, invasione, “armi” e “bersagli” terapeutici, battaglia etc.. Grazie alla medicina evoluzionistica, dobbiamo probabilmente cambiare modo di vedere le cose. In effetti ogni volta che si usano antibiotici si “colpiscono” alcuni germi patogeni ma nel contempo si opera una involontaria selezione su alcuni di essi che, prima o poi, porterà all’emergere di microrganismi insensibili alle cure mediche. Ecco perché gli antibiotici devono essere utilizzati solo su prescrizione medica, in presenza di un’infezione batterica, nei tempi e nei modi appropriati e non con il “fai da te”!

Come va l’epidemia influenzale? Chiedete al dott. Google…

Com’è “tosta” l’influenza quest’anno! Con questa espressione di sorpresa si aprono molte consultazioni negli ambulatori dei medici di MG nei due mesi invernali più “caldi” per via dell’epidemia influenzale. Lo stupore dell’influenzato si ripete puntualmente ogni anno dopo aver fatto esperienza dei sintomi generali che porta con se da sempre il virus, altrettanto puntualmente confuso con la pletora di altri virus responsabili della maggior parte delle infezioni delle prime vie aeree.

Durante i mesi autunnali e invernali infatti circolano moltissimi virus, responsabili di sintomi come mal di gola, raffreddore con naso chiuso e gocciolamento, tosse secca etc., meno impegnativi del virus targato HN, di breve durata e quasi mai accompagnati da febbre elevata o persistente oltre 2-3 giorni. Nella sua forma tipica invece l’influenza presenta ben altra sintomatologia, soprattutto per l’interessamento sistemico, ovvero improvvisa febbre elevata fino 39-40°, preceduta da brividi e che dura anche 5 giorni, estrema spossatezza, inappetenza e dolori muscolari diffusi, una fastidiosa tosse secca che perdura per altri giorni assieme alla stanchezza. Niente a che vedere, insomma, con un banale raffreddore o con una faringite!

Anche quest’anno puntualmente l’epidemia influenzale, iniziata qualche giorno prima del Natale, è stata preceduta nei mesi autunnali da varie “ondate” di virus para-influenzali minori, respiratori e intestinali, che hanno trovato terreno fertile negli asili e nelle scuole elementari per poi diffondersi in piccole focolai familiari. Le virosi respiratorie sporadiche non vengono in genere intercettate dai sistemi di sorveglianza epidemiologica nazionali, come la rete influnet dell’Istituto Superiore di sanità  (http://www.iss.it/flue/index.php?lang=1&anno=2016&tipo=5 ), rivolti alle vere influenze che solitamente iniziano a segnalare i primi casi dalla metà di dicembre, per poi seguire la diffusione del virus con report settimanali, disponibili in rete il mercoledì, nelle abituali 6 settimane di incremento, picco epidemico e declino.

Ma da qualche tempo a questa parte c’è un’inedito sistema di sorveglianza dell’epidemia influenzale che ha dimostrato, dati alla mano, di avere un’efficacia e un’attendibilità praticamente sovrapponibile a quelli tradizionali, ma praticamente in tempo reale: mi riferisco a Gooogle Trends, il servizio statistico dell’omonimo motore di ricerca che è in grado di fornire i dati dettagliati delle ricerche effettuate dagli utenti in base alle parole chiave immesse nel motore stesso (https://www.google.it/trends/ ) in tutto il globo, in ogni continente o nazione, anno per anno, mese per mese e addirittura ad ogni ora del giorno. Provare per credere!

Il servizio prevede anche la possibilità di attivare un avviso di allerta in caso di aumento significativo delle ricerche su parole chiave, come appunto “influenza”. Ebbene nella settimana natalizia Google Trends ha segnalato un incremento del 70% delle ricerche con il termine “influenza”, che testimonia l’inizio dell’ondata epidemica invernale. Così una semplice ricerca su internet permette di ricostruire l’andamento epidemico delle virosi respiratorie stagionali con un’accuratezza pari ai tradizionali sistemi di sorveglianza epidemiologica, ma con una rapidità inedita.

Uomini, attenzione al PSA!

Già gli urologi americani nel 2014 avevano innestato la retromarcia sullo screening del PSA (esecuzione del test in soggetti asintomatici per la diagnosi precoce del tumore prostatico), dopo che per anni media e specialisti avevano caldamente raccomandato a tutti gli uomini l’esecuzione periodica dell’esame come garanzia di “prevenzione” del tumore prostatico (vedasi il P.S.).

Oggi con un libro che ha fatto scalpore si è espresso in modo ancor più drastico Richard J. Ablin, professore di Immunopatologia presso la facoltà di Medicina della University of Arizona, colui che negli anni settanta scopri il PSA (Antigene Prostatico Specifico). Il titolo del libro, uscito per i tipi dell’editore milanese Raffaello Cortina, non lascia spazio alle incertezze e ai dubbi interpretativi: Il grande inganno sulla prostata, ovvero “Perché lo screening con il PSA può avere gravi conseguenze per milioni di uomini”.

Ecco il risvolto di copertina dell’edizione italiana, curata da Roberto satolli, che espone sinteticamente i contenuti del libro. Ogni anno centinaia di migliaia di uomini si sottopongono a dolorose biopsie per il cancro della prostata e moltissimi subiscono prostatectomie radicali, che spesso danno luogo a conseguenze devastanti come incontinenza, impotenza e trauma psicologico. Ma il fatto sconcertante è che la maggior parte di questi uomini non sarebbe mai morta per una forma tanto comune di cancro, che spesso cresce così lentamente da non fare danno. Come siamo arrivati a un tale eccesso di esami clinici e di interventi chirurgici inutili?

Questa è la storia scioccante di come l’uso improprio di un test per il cancro della prostata abbia rovinato sistematicamente la vita di milioni di uomini, derubando il sistema sanitario di risorse preziose, scritta dallo scienziato padre della scoperta che ha portato allo sviluppo del test. Per la prima volta, medici e vittime denunciano i danni causati dal test e chiedono che si individui un marcatore davvero specifico per i cancri aggressivi. Il grande inganno sulla prostata pone domande provocatorie sulla natura del sistema sanitario e sulle terribili conseguenze umane che derivano dalla manipolazione della scienza per vantaggi personali ed economici.

P.S.Di seguito si può leggere la sintesi delle raccomandazioni per lo screening opportunistico del PSA, ovvero prescritto occasionalmente su richiesta degli assistiti dopo adeguata informazione sui rischi ad esso connessi (eccesso accertamenti diagnostici invasivi ed interventi terapeutici non necessari):

  • Lo screening con PSA negli uomini sotto i 40 anni NON è raccomandato
  • Lo screening di routine negli uomini di età compresa tra 40-54 anni, a rischio medio, NON è raccomandato
  • Per gli uomini di età compresa tra 55-69 anni, la decisione di sottoporsi a screening con PSA comporta la valutazione dei benefici di prevenire la mortalità per cancro della prostata in 1 uomo ogni 1.000 nel decennio successivo, a fronte dei noti danni potenziali associati con lo screening e il trattamento. Per questo motivo, il processo decisionale condiviso è raccomandato per gli uomini dai 55 ai 69 anni che hanno preso in considerazione lo screening PSA, e la decisione va presa sulla base dei valorie delle preferenze dei pazienti
  • Per ridurre i danni dello screening, un intervallo di screening di routine di due anni o più potrebbe essere preferito a screening annuali per gli uomini che hanno partecipato al processo decisionale condiviso e deciso di effettuare lo screening. Rispetto allo screening annuale gli intervalli di screening biennali consentono maggiori benefici e riducono sovradiagnosi e falsi positivi
  • Lo screening del PSA non è raccomandato in uomini di età superiore ai 70 anni o con aspettativa di vita di 10-15 anni .

Medicina, scienza esatta? Ovvero, venire a patti con l’incertezza…(II° parte)

Dopo aver visto i limiti di una visione idealizzata della medicina, intesa come scienza esatta e deterministica, occorre adottare un modo di pensare alternativo, cioè probabilistico; purtroppo ragionando con le probabilità si fa avanti un elemento che stride ancor più con l’idea di una medicina “esatta”, vale a dire l’incertezza. Perchè la conseguenza diretta di ciò che abbiamo visto è la mancanza di certezze assolute e incontrovertibili, circa gli esiti delle cure, ma talvolta anche della diagnosi e della gestione della “malattia”, specie se cronica e/o rara.

Il lato oscuro dell’incertezza in medicina è quello della diagnosi, come sanno per esperienza tutti coloro a cui è stata diagnosticata una malattia rara, spesso dopo un’innumerevole serie di esami diagnostici negativi o dubbi. Nel campo delle malattie croniche rare si naviga spesso a vista (cioè senza una precisa rotta da seguire) venendo a patti con un’incertezza che costringe a procedere spesso per “tentativi ed errori”, in quanto non esistono indicazioni assolute su ciò che giusto e corretto fare in ogni singolo caso, che spesso fa storia a sè.

Si arriva alla diagnosi corretta procedendo per tentativi ed errori, a partire della cosiddetta proliferazione delle ipotesi diagnostiche e dell’eliminazione di quelle meno adatte fino a che si individua quella corretta. Se invece si aderisce ad una visione deterministica, che ricerca una correlazione lineare e “meccanica” tra causa e sintomo, è più difficoltoso arrivare alla diagnosi di malattie relativamente rare in tempi ragionevoli. Il problema sta nel riconoscere per tempo gli errori, le false rappresentazioni dei fatti e comportarsi di conseguenza, mettendo sempre in discussione se stessi e le proprie convinzioni.

Non è detto che il caso sia una dimensione anti-scientifica. Lo è se si ha una concezione della scienza come prevedibilità assoluta, ovvero come preveggenza o capacità di prevedere stati futuri che, nel caso dei sistemi complessi, caotici e “storici” non è dato. Il fatto è che si confonde la prevedibilità dell’esito di un esperimento, a dimostrazione che una certa “legge” di natura è valida, con la prevedibilità dell’evoluzione di una malattia nei singoli individui, che è il frutto invece dell’interazione di varie concause, di cui conosciamo solo una piccola parte e ancor meno dei loro effetti combinati.

La statistica medica è un modo elegante per nascondere la nostra ignoranza sullo stato presente del sistema biologico e soprattutto la difficoltà di prevedere sugli effetti a lungo termine della combinazione di alcuni fattori di rischio, come pressione o colesterolo elevati; sappiamo si dalle ricerche cliniche cosa è successo in un gruppo numerosi di pazienti curati con una medicina ma non siamo in grado di trasferire questa conoscenza al “destino” del singolo malato, per via dell’incertezza circa gli eventi futuri. Da qui l’imprevedibilità intrinseca dell’evoluzione individuale della malattia, degli effetti delle cure e quindi l’evocazione del fato o del destino per dare un senso agli eventi.

Ad esempio il farmaco prescritto per ridurre il colesterolo o la pressione arteriosa funziona, come dimostrano le statistiche, su grandi gruppi di popolazione ma nei singoli casi individuali non è possibile sapere in anticipo (cioè a priori) se effettivamente eviterà con certezza la malattia cardiovascolare. Da qui la necessità di procede un po’ per tentativi, senza la garanzia di assoluta efficacia in ogni singolo caso. Analogamente gli esami diagnostici possono dare esiti falsamente positivi, ma anche falsamente negativi, e di questa incertezza bisogna sempre tenere conto e adattarvisi.

Ma è un problema di aspettative e di concezione della scienza, che qualcuno si ostina ad immaginare come una sorta di grande sfera di cristallo in cui i medici scrutano per prevedere “scientificamente” ciò che accadrà e quindi controllare i destini individuali. Si tratta di una visione mitica della medicina, di un desiderio quasi magico perchè non esiste alcuna sfera di cristallo “scientifica”, o meglio esiste ma solo maghi e veggenti la sanno interpretare senza alcuna esitazione!  E poi che gusto c’è a sapere tutto in anticipo, a conoscere già come andranno a finire le cose per filo e per segno, magari senza nemmeno avere la possibilità di fermare il “destino”. Se davvero maghi e veggenti potessero conoscere in anticipo gli eventi futuri ogni settimana giocherebbero la schedina milionaria o azzeccherebbero tutti i numeri vincenti del lotto o dell’enalotto.

Il sale della vita è anche la scoperta, la ricerca, la sorpresa e l’imprevedibilità, in positivo ma purtroppo anche in negativo, ma questo fatto non è certo augurabile quando si ha a che fare con questioni di salute. Che senso ha andare alla partita se sai già in anticipo con certezza chi vincerà oggi o addirittura chi si aggiudicherà il campionato? Il tifoso della piccola squadra di provincia torna a casa soddisfatto quando i suoi beniamini piegano a sorpresa lo squadrone blasonato della metropoli e balzano in testa alla classifica. Purtroppo non esiste il rischio zero, risultati sicuri al 100% ed efficacia assoluta in fatto di salute, nè esisterà mai e quindi dobbiamo venire a patti con l’incertezza e l’imprevedibilità degli eventi naturali, di cui la malattia è un esempio.

Concludo con l’aforisma di un grande economista e premio Nobel austriaco, Frederich von Hayeck: “L’uomo non è e non sarai mai padrone del proprio destino: ma la sua stessa ragione progredisce sempre portandolo verso l’ignoto e l’imprevisto, dove egli impara nuove cose”.

Medicina, scienza esatta? (I° parte)

La domanda non è superflua e merita attenzione per la sua importanza, teorica ma soprattutto pratica. Non mi riferisco tanto alla professionalità dei singoli medici, ma a come viene vista, immaginata e percepita la scienza medica nel suo complesso dalla gente, nel bene e nel male. Perchè l’idea che una persona si fa della medicina influenza in modo significativo aspettative, percezioni e valutazioni di efficacia, qualità, relazione etc… Per un frequentatore di ambulatori ed ospedali non è facile prendere le distanze dalla propria situazione di sofferenza o magari da esperienze poco soddisfacenti. Basta, ad esempio, pensare a come vede e considerata la medicina una persona sana prima e dopo una malattia, cioè come cambia il suo modo di vedere le cose a seguito di un’esperienza di malattia vissuta sulla propria pelle.

Uno degli elementi che divide i medici dagli assistiti, riguardo all’immagine della scienza, è il suo carattere deterministico, cioè certo e necessario. In genere si pensa che una scienza sia “esatta” nel senso del determinismo, ovvero con la convinzione che in natura via siano nessi e relazioni ben precise e necessarie tra cause ed effetti, un po’ come accade con oggetti fisici che si urtano, tipo le palle di un biliardo colpite dal giocatore provetto che vanno a segno se il gesto è stato ben “calcolato” ed il colpo ben assestato. Un conseguenza del determinismo è la convinzione che se esiste un effetto, un fatto o un fenomeno naturale particolare, ci deve essere anche una causa che l’ha, appunto, determinato; in medicina questa concezione ha trovato riscontri pratici nella patologia infettiva grazie alla scoperta, dalla seconda metà dell’ottocento in poi, che numerosi microorganismi (virus, batteri, funghi etc..) sono gli agenti causali delle rispettive malattie infettive. Anche in campo chirurgico le cose funzionano più o meno così: se c’è una causa dei disturbi (tipo calcoli della colecisti o chiusura delle coronarie) si toglie la causa (la colecisti o si fa un by-pass coronarico) e tutto torna nella norma in modo abbastanza certo e prevedibile.

Con il tempo però ci si è resi conto, in virtù del progresso delle conoscenze, che le cose sono più complicate e che non sempre è possibile individuare UNA ben precisa CAUSA per ogni malattia, specie quelle croniche e quelle di natura immunologica o neoplastica. Quindi alla visione deterministica (per altro sempre relativa anche per nel campo delle malattie infettive) si è affiancata una concezione probabilistica delle relazioni tra numerose cause (o meglio fattori di rischio) e i loro effetti pratici sull’organismo. Insomma il determinismo è probabilmente più un’eccezione che non la regola in biologia e nella patologia umana.

Non sempre, ad esempio, dopo una caduta si verifica anche la frattura ossea, perchè questo evento dipende anche da altri fattori, come la solidità dell’osso correlata all’età, al sesso, alla costituzione individuale, alla presenza di altre patologie etc.. Nel caso delle malattie croniche più diffuse (diabete, ipertensione, aterosclerosi, artrosi, scompenso cardiaco, bronchite cronica etc..) non è possibile individuare una “causa” ben precisa ma solo alcuni “fattori di rischio”, statisticamente correlati alla malattia che sommandosi tra loro aumentano la probabilità di ammalarsi, senza però alcuna certezza. Questo è uno dei principali motivi per cui la medicina, in particolare, non è ritenuta una scienza “esatta”, come forse si desidererebbe e come si ritiene siano la fisica o la chimica.

L’immagine di una scienza medica esatta e deterministica ha ancora sostenitori tra la gente, ma molti meno tra coloro che sono affetti da patologie croniche e/o rare. Se vi fossero relazioni necessarie, sufficienti e lineari tra cause ben definite e chiari effetti sarebbe risolto anche il problema di conoscere in anticipo i cambiamenti e il futuro individuale, ovvero tutto sarebbe prevedibile ed anche quindi controllabile. Purtroppo un’altra caratteristica dei sistemi biologici complessi è la loro imprevedibilità, che limita anche le nostre capacità previsione e di controllo dei fenomeni naturali e quindi anche di quelli patologici. Non è un discorso teorico o astratto, perchè adottando certi presupposti si possono spiegare e anche comprendere meglio alcuni fenomeni. I concetti di fondo a cui ho fatto riferimento (determinismo, incertezza, probabilità, imprevedibilità e limiti nel controllo) ispirano anche un certo modo di fare diagnosi, curare e di praticare la medicina (1-continua).