ANATOMIA DELL’ERRORE IN MEDICINA GENERALE

Da qualche tempo a questa parte, sotto l’influenza di varie vicende giudiziarie, il tema dell’errore in medicina è al centro di discussioni e dell’interesse di medici e grande pubblico. Purtroppo la delicatezza dell’argomento, a causa dei risvolti medico-legali ed emotivi, ostacola quella sincera e coraggiosa riflessione sui nostri sbagli che può far da contrappeso alla colpevolizzazione giuridica e costituire, contemporaneamente, un progresso delle conoscenze sui processi cognitivi implicati nell’attivita’ clinica.

1-La consapevolezza della valenza ‘pedagogica’ dell’errore è sempre stata presente, sia a livello di comune buon senso (“sbagliando s’impara”), sia negli ambienti culturali e scientifici: al celebre aforisma di Oscar Wilde (“esperienza è il nome che ciascuno di noi dà ai propri errori”) fa eco il filosofo della scienza anglo-austriaco Karl Popper, per il quale “l’accrescimento della conoscenza, e specialmente della conoscenza scientifica, consiste nell’imparare dagli errori che abbiamo commesso”.

Il campo dell’indagine è vasto; conviene quindi partire con una delimitazione sulla base dalla definizione di errore data dai clinici patavini Mario Austoni e Giovanni Federspil: “l’errore medico è un errore conoscitivo e comprende tutte le false rappresentazioni della realtà che possono interferire con i vari livelli di conoscenza e di giudizio del procedimento clinico”.

Nel presente articolo verranno considerati esclusivamente gli errori di tipo cognitivo trascurando tutti quelli, accidentali o colposi, collegati a distrazione, negligenza, ignoranza, imprudenza, imperizia, pregiudizi, dimenticanze, difetti di formazione, mancata rilevazione di dati clinici “evidenti” o loro incompleta o cattiva utilizzazione (sbagli di scrittura o di lettura, scambio di referti, reattivi o apparecchi non tarati, difetti di rilevazione, trasmissione o ricezione di informazioni, carenze di nozioni di base etc.). E’ preliminarmente opportuno fare riferimento ad una metodologia diagnostica standard in cui si possono annidare illusioni cognitive e “false rappresentazioni della realta’ “.

2-Il dibattito metodologico in medicina e’ stato influenzato, nel secondo dopoguerra, dal pensiero di Karl Popper, assertore della teoria ipotetico-deduttiva alla cui base sta l’assunto: “tutta la conoscenza scientifica è ipotetica o congetturale; quello che possiamo chiamare il metodo della scienza consiste nell’imparare sistematicamente dai nostri errori, in primo luogo, osando commetterli e, in secondo luogo, andando sistematicamente alla ricerca degli errori che abbiamo commesso”. La conoscenza scientifica, a differenza di quanto sostenuto dal pensiero induttivista classico e moderno, non inizia con osservazioni metodiche e oggettive ma da problemi. Gli uomini inciampano costantemente in problemi e quindi si devono impegnare in congetture teoriche ed azioni pratiche che permettano di risolvere e superare tali ostacoli. Il medico pratico, alla pari del ricercatore impegnato ad investigare i rompicapi naturali, parte da un problema concreto, vale a dire dai disturbi riferiti dal paziente.

Nell’applicazione alla clinica il metodo ipotetico-deduttivo sostiene che il medico, in tutte le fasi del processo diagnostico, è guidato da continue congetture o ipotesi diagnostiche, formulate sulla base delle informazioni a sua disposizione; le ipotesi possono essere confermate o contraddette (falsificate, per usare un termine del lessico popperiano) dagli ulteriori elementi acquisiti nelle tappe dell’iter diagnostico. La convalida o smentita delle ipotesi non appartiene solo alla fase di interpretazione degli esiti laboratoristici o strumentali, ma si estende anche ad anamnesi ed esame obiettivo che, lungi dall’essere un’asettica registrazione di fatti, sono guidati ed orientati da continue congetture. In pratica l’osservazione del malato (colloquio anamnestico ed esame fisico) e l’elaborazione mentale delle informazioni non sono momenti distinti ed irrelati, ma tappe di un continuo processo di andirivieni e di reciproco influenzamento, nel senso che un certo sintomo o un’aggregato di sintomi e segni possono generare nuove ipotesi – e questo fatto e’ abbastanza scontato – ma anche nel senso che da una congettura puo’ scaturire l’esigenza di un approfondimento del colloquio o dell’esame obiettivo. Nonostante il precetto di metodologico classico, che prescrive di eseguire un’anamnesi e un esame fisico completi, nella pratica corrente del medico di medicina generale l’osservazione del malato non puo’ essere sempre sistematica ma e’ necessariamente selettiva e guidata dai dati contingenti. Nell’attivita’ quotidiana osservazione ed ipotizzazione si intrecciano in modo continuo, in una spirale di conferme, falsificazioni, proliferazione e selezione continua di congetture diagnostiche.

Schematizzando è possibile individuare sei tappe del procedimento logico della diagnosi medica:

  1. acquisizione dei dati di base, tramite anamnesi ed esame obiettivo;
  2. definizione e inquadramento generale del problema;
  3. formulazione delle ipotesi diagnostiche provvisorie;
  4. prescrizione degli esami strumentali a convalida\confutazione delle varie ipotesi;
  5. interpretazione degli esiti degli esami, diagnosi definitiva, valutazione prognostica e terapia oppure,
  6. in caso di confutazione o mancata conferma dell’ipotesi provvisoria, elaborazione di nuove ipotesi diagnostiche e successiva ulteriore verifica\confutazione delle stesse, passando nuovamente per il punto 3.

Va da se’ che non sempre e’ necessario seguire punto per punto l’iter sopra esposto. Quando le informazioni anamnestiche e i rilievi fisici sono sufficienti per formulare una diagnosi con un buon grado di probabilita’ il medico bypassa i punti 3 e 4 ed arriva in tempi rapidi alla terapia. Viceversa se i dati raccolti al letto del malato, o dietro la scrivania dello studio, appaiono vaghi o con una insufficiente carica informativa sara’ necessario percorrere tutte le fasi del processo logico-cognitivo.

Questa impostazione ricalca a grandi linee la metodologia della ricerca scientifica, codificata a partire da Claude Bernard nell’Ottocento, con una differenza sostanziale: fare diagnosi non significa tanto formulare nuove teorie o dare spiegazioni ma bensi’ ri-conoscere e ri-costruire storicamente i fatti sulla base di alcuni modelli di riferimento, che sono i quadri diagnostici paradigmatici descritti dai testi di clinica medica. Il medico opera un continuo andirivieni, alla ricerca di analogie, differenze, somiglianze, contraddizioni e sovrapposizioni, tra la costellazione delle informazioni raccolte e provvisoriamente “assemblate” (dati anamnestici e soggettivi, semeiotica fisica, esiti degli accertamenti etc..) e i “prototipi” di malattia raccolti e standardizzati nella letteratura scientifica (sintomi patognomonici, criteri di inclusione ed esclusione, stadiazioni cliniche, flow-chart, protocolli diagnostici etc..).

3-L’errore ha una grande importanza pedagogica. Ad esempio nella soluzione dei problemi il metodo triai and error riveste un ruolo ben preciso accanto alla cosiddetta comprensione immediata e intuitiva del problema per insight. Il procedimento diagnostico può essere assimilato alla soluzione di un problema ed immaginato come un labirinto all’interno del quale, per orientarsi, è necessario far tesoro delle informazioni ricavate dai sentieri sbagliati gia’ imboccati, al fine di identificare il percorso corretto che conduce all’uscita (la diagnosi). L’iterazione di esperienze simili portera’ all’elaborazione di procedure routinarie e standard; cosi’ grazie all’apprendimento per tentativi ed errori ogni medico individua con l’esperienza sequenze, più o meno fisse, di domande e di comportamenti che costituiscono i suoi personali protocolli, gli algoritmi di selezione utili per filtrare, fra le molteplici informazioni afferenti, quelle più significative ai fini diagnostici.

L’errore tuttavia ha, accanto a questo ruolo, un’ulteriore significato, una valenza epistemologica e pedagogica che si colloca ad un altro livello rispetto all’apprendimento per tentativi ed errori. La “valenza epistemologica” dell’errore fa si che si passi dalla conoscenza (diagnosi) alla conoscenza e alla riflessione sulle procedure (metodologia diagnostica); l’errore, inteso come incidente critico, come discontinuità nel ragionamento diagnostico permette il salto di tipo logico, dalla diagnosi alle premesse metodologiche e ai motori logico-cognitivi del ragionamento clinico. Non a caso il termine epistemologia, nel senso di teoria della conoscenza, deriva dal verbo greco ‘epistemai’, che indica il mettersi in posizione sopra-elevata per meglio osservare qualcosa.

L’esigenza di disporre di un punto di vista riflessivo, superiore al contesto clinico pratico, è dovuto al carattere sfuggente e occulto dell’errore nella misura in cui, secondo Cartesio, esso “consiste semplicemente nel fatto che non sembra essere tale”. E’ esperienza comune che gli errori di tipo cognitivo vengono riconosciuti solo a posteriori e non, con l’eccezione dei più gravi ed eclatanti, mentre vengono compiuti; da qui la necessità di strumenti autovalutativi ed autoosservativi per individuare e prevenire le false rappresentazioni della realta’. Mara Selvini Palazzoli, a proposito dell’errore, insito in una psicoterapia familiare fallita, scoperto solo a distanza di mesi dalla sua conclusione, ha osservato: “è come se per arrivare a capire occorresse un prolungato scollegamento tra sistema osservante (il terapeuta) e sistema osservato (famiglia)” che si opponga “alla sostanziale unità del meta-sistema che si costituisce tra terapeuta e famiglia”. Edgar Morin infine suggerisce una soluzione di metodo: “l’osservatore osservi se stesso che osserva e si sforzi di conoscere la propria conoscenza”. L’errore e’ una sorta di macchia cieca, di scotoma che affligge il campo “cognitivo” a causa della sua natura occulta e impercettibile.

4-Tra gli studiosi che hanno affrontato il tema dell’errore medico vi sono i clinici Austoni e Federspil che hanno proposto un’approfondita nosografia e una semiologia dell’errore.

Più recentemente F. Panizon ha distinto tre gruppi di errori: quelli da difetto cognitivo e di esperienza, quelli di metodo ed infine quelli da deficit relazionale-comunicativo.

Come già accennato verranno considerati solo gli errori nella applicazione del metodo ipotetico-deduttivo nel tentativo di rispondere alle seguenti domande: perché non si fa diagnosi (ovvero la fa qualcun altro) nonostante la presenza di tutti i dati sufficienti? perché si sbaglia diagnosi? perché vi si giunge in ritardo? Non verranno esaminati quindi gli sbagli collegati a carenze di preparazione, che arricchiscono la cronaca giudiziaria (mancate diagnosi ‘facili’, incidenti nell’uso di apparecchiature tecnologiche, prescrizione di farmaci controindicati, scambio di arti da operare così via), ma quelle mancanze rilevate a posteriori che spesso fanno sorgere la domanda: perché non ci avevo pensato prima? In pratica si tratta di analizzare quelle situazioni in cui, nonostante il medico disponga di tutte le informazioni utili, egli non e’ in grado di ‘vedere’ o di far scaturire da esse quella diagnosi che a posteriori apparira’ evidente o, addirittura, scontata.

Ecco alcuni punti nodali del processo diagnostico, nei confronti dei quali il medico di M.G. deve esercitare un atteggiamento autocritico per prevenire potenziali errori.

 A-Difetto di percezione dell’errore

Se l’errore consiste nel fatto che non sembra essere tale, il primo obbiettivo della prevenzione consiste nel precoce riconoscimento delle “false rappresentazioni della realta’”.

Esistono situazioni cliniche in cui la diagnosi viene ritardata perché non ci si rende conto per tempo dell’errore che è stato commesso; in questi casi la valenza propulsiva che l’errore ha, per la generazione di nuove ipotesi diagnostiche, viene meno e blocca l’evoluzione del ragionamento. Infatti la confutazione delle ipotesi diagnostiche elaborate gioca un ruolo rilevante nel metodo ipotetico-deduttivo. Con un gioco di parole si può affermare che in questi casi si sbaglia per omessa presa d’atto dell’errore. Nella pratica ciò significa insistere nella stessa ipotesi in tempi diversi, non prendere atto del fallimento di una terapia, attribuire per comodità i sintomi ad una patologia concomitante, non percepire le differenze tra quanto riferisce il paziente e i nostri schemi interpretativi, non avvedersi di esami collaterali non coerenti con l’ipotesi di lavoro. Si tratta di situazioni che falsificano in modo sfumato e non eclatante ipotesi diagnostiche che tendiamo quindi a scotomizzare. Infatti il medico e’ portato, per la sua formazione metodologica, a valorizzare piu’ le conferme di un’ipotesi diagnosi che non le confutazioni. Se da un lato bisogna guardarsi dai deficit di riconoscimento dell’errore non bisogna però ricadere nella situazione opposta e accettare acriticamente quello che appare un sbaglio. Non è infrequente che di fronte ad un quadro clinico tipico o patognomonico un esame strumentale, richiesto per una conferma, dia un esito negativo che, in realtà, è falsamente negativo. Il medico puo’ essere indotto a scartare un’ipotesi altamente probabile per un’acritica fiducia nei confronti dell’esame diagnostico, cadendo in una sorta di eccesso di riconoscimento dell’errore. In questi casi è sufficiente non recedere dalla convinzione clinica ripetendo l’esame o ricorrendo ad altri tests diagnostici, più affidabili e sensibili.

B-Carente visione sistemica.

Un altro meccanismo mentale che consente di evitare i trabocchetti della realtà e’ l’attitudine alla visione sistemica. Si tratta di mettere in relazione tra loro le informazioni in possesso, per far emergere dalla loro aggregazione la diagnosi che non puo’ scaturire dall’osservazione di dati isolati, secondo il noto aforisma “il tutto e’ piu’ della somma delle parti”.

L’attitudine alla sintesi ha particolare rilievo in caso di sintomatologia aspecifica o deficitaria, in cui ha importanza la valorizzazione della associazione di più informazioni che possono apparire, isolatamente, insignificanti ai fini della comprensione del quadro clinico. A volte occorre ricercare attivamente un dato che può mettere in una luce diversa e nuova i precedenti, oppure valorizzare un’informazione già in possesso che consente di fare un salto di qualita’ diagnostico. Ad esempio, quante volte un ipotiroidismo nell’anziano potrebbe essere ipotizzato, e magari prontamente “azzeccato”, se si “mettessero insieme” sintomi frequenti ed aspecifici come stipsi ostinata, umore depressione, modesta anemia etc.. Infine, sempre in una visione sistemica e sintetica, e’ bene non separare i risultati degli esami strumentali dal quadro sintomatologico complessivo e dall’evoluzione del caso.

C-Deficit di proliferazione delle ipotesi.

Come e’ stato sottolineato l’ipotesi diagnostica riveste un ruolo centrale nel metodo ipotetico-deduttivo. Esistono però alcune differenze fra la scienza pura e la pratica medica: nella ricerca l’ipotesi è sempre un atto creativo che, tramite un’idea innovativa, tenta di connettere in maniera logica fatti tra loro distanti e di spiegare quindi eventi che senza di essa resterebbero incomprensibili. In clinica invece l’ipotesi diagnostica non e’ un atto creativo-immaginativo ma un modello euristico per interpretare e ri-conoscere i fatti osservati al letto del paziente. L’ipotesi clinica fa riferimento agli schemi diagnostici standard, cioe’ i “prototipi” di malattia descritti dalla patologia medica e arricchiti dall’esperienza sul campo. Come recita un noto aforisma “fare diagnosi significa non tanto conoscere ma ri-conoscere”.

Nonostante le caratteristiche di parente povera, rispetto all’ipotesi della scienza, la congettura diagnostica riveste un ruolo chiave nelle fasi del ragionamento clinico, soprattutto quando guida il medico a nuove scoperte o a nuove connessioni tra i fatti. Come afferma il filosofo Dario Antiseri “una mente pullulante di ipotesi riesce a cogliere, a rilevare, fatti che per altre menti povere di ipotesi sarebbero insignificanti o addirittura ignoti”. Da qui l’importanza della cosiddetta proliferazione delle ipotesi, in tutte le tappe dell’iter clinico e non solo al momento di prescrivere esami diagnostici. Questa semplice regola, se applicata con rigore, consente di prevenire molti dei trabocchetti che la pratica quotidiana tende al medico. Quante volte infatti non si arriva alla diagnosi, nonostante la presenza di elementi significativi, proprio per la mancanza di quella chiave di lettura dei fatti che e’ un’ipotesi diagnostica corretta!

Se nella visione sistemica la diagnosi rappresenta la qualità emergente dalla aggregazione di sintomi e segni, in analogia a quanto accade nella soluzione dei problemi per compressione immediata, il principio della proliferazione delle ipotesi fa imboccare un percorso logico opposto. Occorre compilare mentalmente, come suggerisce Panizon, una lista delle possibili spiegazioni dei fenomeni osservati, ricercando quindi segni e sintomi che possono far propendere per una malattia piuttosto che per un’altra. In questo modo il medico arrivara’, tramite una progressiva selezione delle ipotesi, alla diagnosi finale corretta, cioe’ a quella che piu’ si adatta alle informazioni raccolte.

 D-Effetto contesto

Per contesto intendo il campo strutturato, il contorno o cornice entro il quale viene osservato un fenomeno e che ne condiziona la valutazione e il significato. Ad esempio un medesimo sintomo può, entro certi limiti, trovare una diverso inquadramento, al fine di un approfondimento diagnostico o terapeutico, a seconda che venga osservato da uno specialista privato, in una clinica universitaria, in un P.S. o da un medico di M.G..

L’abitudine ad operare in un certo ambiente, con il passare degli anni, puo’ condizionare la prassi e l’approccio ai problemi in modo tale portare a valutazioni diversificate. Basterà ricordare il frequente rischio, in medicina generale, di sottovalutare un sintomo statisticamente frequente o banale, nella totalità della popolazione assistita e che riveste invece, in quel determinato paziente, un’altra valenza clinica: ad esempio una sottovalutazione della tosse o di sue modificazioni in corso di BPCO, spia di un processo neoplastico broncogeno. Come pure la tendenza ad accettare l’ipotesi più semplice, suggerita da considerazioni epidemiologiche, senza prenderne in considerazione altre che dal punto di vista probabilistico sono più remote, ma da non scartare a priori: mi riferisco al classico esempio dell’epidemia influenzale durante la quale un’altra affezione infettiva acuta (ad esempio polmonite o meningite) puo’ essere confusa con la sintomatologia aspecifica dell’influenza.

E- Acquisizione acritica dei dati di laboratorio.

Infine vale la pena di accennare ad altre fonti di false rappresentazioni della realtà: mi riferisco ai falsi-positivi e ai falsi-negativi che allignano tra gli esiti degli esami strumentali. Ad essi si è già accennato; occorre solo aggiungere che le conseguenze di un loro mancato riconoscimento sono verificabili a posteriori e di opposto significato. Nel caso, assai più grave, del falso negativo si tratta del probabile ritardo nella diagnosi tanto più rilevante quanto più il falso esame poteva svelare una malattia in fase precoce o asintomatica; il falso positivo espone invece al rischio di un eccesso di esami diagnostici o di terapie con risvolti per il paziente in termini si stress psico-sociale. Le considerazioni fatte a proposito degli esami di laboratorio possono essere estese alla stessa diagnosi di malattia; essa infatti può rivelarsi falsamente positiva (malattia assente ma “diagnosticata”) o falsamente negativa (malattia presente ma non diagnosticata) allorché viene scartata una situazione patologica e, quindi, falsamente giudicato sano un malato.

BIBLIOGRAFIA

-Antiseri D., Teoria unificata del metodo, Liviana, Padova, 1982

-Austoni M., Federspil G., Metodologia clinica, CEDAM, Padova, 1975

-Federspil G., I fondamenti del metodo in medicina clinica e sperimentale, Piccin, Padova, 1980

-Federspil G., Scandellari C., Scoperta e diagnosi in medicina, Piccin, Padova, 1983

-Panizon F., Perché si sbaglia, Medico & Bambino, Ottobre 1991

-Popper K.R., Scienza e filosofia, Einaudi, Torino, 1979

-Popper K.R., Congetture e confutazioni, Il Mulino, Bologna, 1978

-Selvini Palazzoli M., Sul fronte dell’organizzazione, Feltrinelli, Milano, 1983

-Skrabaneck, McCormick, Follie e inganni della medicina, Marsilio,Venezia 1992

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