TEORIE DEI CONCETTI, CLASSIFICAZIONI E CRITERI DIGNOSTICI IN MEDICINA PRATICA

Premessa

La variabilità biologica è considerata dalla medicina alla stregua di un’anomalia, un’eccezione, una sorta di devianza da correggere o contenere; ciò contrasta con la prospettiva evoluzionistica che valorizza le variazioni casuali del patrimonio genetico, considerate il motore del cambiamento e la materia prima per la selezione e l’adattamento.

La medicina tratta la varietà come fastidioso rumore di fondo, tantè che molti autori preferiscono usare il termine variabilità, che sottintende una connotazione negativa in relazione a comportamenti clinici non uniformi rispetto alle indicazioni standardizzate, e quindi incoerenti, poco rigorosi o instabili.

Il motivo e’ semplice: il carattere vario e unico dei fenomeni biologici, normali o patologici, contrasta con l’esigenza primaria dell’indagine scientifica, che è quella di confrontarsi con un oggetto di studio e sperimentazione stabile, ben definito nei suoi caratteri “essenziali” ed invarianti da caso a caso. A ben vedere varietà e diversità costituiscono un ostacolo per la generalizzazione dei dati osservativi e confliggono con l’ideale epistemologico normativo di leggi naturali, necessarie e valide indipendentemente dalle situazioni contingenti, dalla storia e dal contesto.

Le medicine alternative, in particolare l’omeopatia, si collocano agli antipodi rispetto a tale orientamento metodologico dal momento che ricusano la necessità delle classificazioni nosografiche, in ossequio allo slogan epistemologico “non esistono le malattie ma solo i malati”.

La metodologia clinica ha messo in atto diverse strategie per compensare la varietà\unicità biologica (D):

  • -un’attenzione prevalente alle medie statistiche, relative a popolazioni numerose (RCT, metanalisi, revisioni sistematiche);
  • -la selezione del campione oggetto di sperimentazione, tramite criteri di inclusione\esclusione;
  • -l’eliminazione dei cosiddetti fattori di confondimento, in primis la soggettività individuale;
  • -l’elaborazione di criteri, soglie diagnostiche e classificazioni nosografiche che fanno riferimento a profili ideali di pazienti “medi”.

Linee guida, ricerche EBM e iniziative di VRQ hanno in comune l’obiettivo, talvolta implicito, di correggere o limitare la variabilità comportamentale dei medici. (D) Tuttavia contemporaneamente si affermano, sull’onda della riscoperte della qualità, prospettive teorico-pratiche che valorizzano la personalizzazione delle cure, l’attenzione alla soggettività e alle caratteristiche individuali dei singoli pazienti. Infine le più recenti scoperte della genetica hanno riportato in primo piano l’importanza della variabilità individuale a livello genomico (SNP).

In particolare, in ambito clinico e sperimentale, l’esigenza di stabilire l’appartenenza dei malati ad una precisa categoria nosografica ha indotto i medici a stilare liste di sintomi e criteri clinici in base ai quali vengono selezionati i soggetti da “arruolare” nei trial clinici randomizzati o nella indagini epidemiologiche.

In questo modo il pensiero medico aderisce, sovente in forma implicita, alla cosiddetta teoria classica dei concetti, che individua in alcune caratteristiche, tratti o proprietà intrinseche ed “essenziali”, cioè necessarie e sufficienti, le condizioni per assegnare un ente ad una categoria, nel nostro caso nosografica.

In linea generale gli studiosi di psicologia cognitiva concordano sulle caratteristiche generali e sulle funzioni dei concetti. Essi infatti consentono di:

  • -semplificare l’analisi delgli imput ambientali e di decodificare le percezioni di alto livello (economia cognitiva);
  • -permettono l’esecuzione di risposte comportamentali a una classe di elementi cognitivamente “equivalenti” e guidano l’azione in senso adattativo;
  • -stabilire analogie e differenze fra elementi a diversi livelli di astrattezza (inferenze cognitive).

La psicologia cognitiva, a partire dai lavori sperimentali degli anni settanta, ha messo in discussione la validità della teoria classica dei concetti ai fini della categorizzazione e del riconoscimento.

Nel presente lavoro verranno esaminati tre modelli clinici (la classificazione e i criteri diagnostici delle malattie psichiatriche, delle malattie immunologiche e il modello interpretativo microbiologico) al fine di illustrare la complessità delle concettualizzazioni mediche e la varietà di processi cognitivi implicati nella categorizzazione delle entità cliniche. La tesi che si vuole dimostrare è semplice: nonostante l’adesione di principio ad un’impostazione classica i medici pratici, nei contesti professionali e organizzativi “naturali”, ricorrono ad una varietà di teorie e modelli concettuali, che spazia dalla somiglianza di famiglia alla teoria dei prototipi, dai fuzzy sets alle teorie esplicative fisiopatologiche, dalle metafore concettuali al ruolo del ragionamento analogico nel riconoscimento diagnostico.

1-I limiti della teoria classica (D) sono stati da tempo individuati dalla psicologia e dalla semantica cognitiva:

  • -il modello non permette eccezioni in quanto ogni proprietà è considerata necessaria per la categorizzazione;
  • -tutti i membri appartengono allo stesso titolo alla categoria in quanto non esistono gradazioni di rappresentatività
  • -di conseguenza i confini della categoria sono netti e i concetti sono entità ben delimitate;
  • -l’appartenenza alla categoria è regolata da una logica di inclusione tutto/nulla, vero/falso;
  • -il modello classico presuppone una lista di proprietà “essenziali” non relazionali, necessarie e sufficienti per l’inclusione nella categoria,
  • -le proprietà sono considerati inerenti all’oggetto e del tutto indipendenti dal soggetto.

Un esempio di applicazione della teoria classica dei concetti alla clinica è il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, il cosiddetto DSM-IV.

Il DSM-IV si propone il duplice obiettivo di classificare i disturbi psichici e di fornire, per ogni entità nosografica, i criteri per la diagnosi e il riconoscimento delle diverse entità cliniche, senza alcun riferimento a teorie o interpretazioni psicopatologiche o eziopatogenetiche dei disturbi stessi. Il testo, per ogni disturbo psichiatrico, fornice una lista di sintomi o criteri clinici con le relative indicazioni sulle modalità di interpretazione e di “computazione” degli stessi ai fini classificativi e diagnostici. (D) Ad esempio un Episodio Depressivo Maggiore viene diagnosticato allorchè il pz. presenta almeno cinque sintomi dei 9 previsti dalla griglia (umore depresso, insonnia o ipersonnia, agitazione o rallentamento psicomotorio, affaticabilità o mancanza di energia etc..) per almeno due settimane, quasi ogni giorno e senza condizioni mediche associate, che possono indurre alterazioni dell’umore, nè lutto o assunzione di sostanze.

Rispetto alla teoria classica dei concetti il modello del DSM introduce una variante quantitativa, nel senso che i criteri definitori non sono tutti necessari ma devono superare una soglia quantitativa minima oltre la quale “scatta” l’attribuzione del paziente alla categoria nosografica (nel gergo cognitivista si parla di categorie linearmente separabili). E’ facile intravedere in filigrana la finalità pratica dell’elenco di sintomi diagnostici stilato per ogni disturbo psichiatrico: il meta-criterio quantitativo della soglia minima di sintomi regola l’inclusione o l’esclusione dei singoli casi negli studi epidemiologici o nei trial farmacologici.

Come si è già visto in precedenza, i limiti della teoria classica dei concetti si riverberano sulla struttura del DSM e spiegano le difficoltà di applicazione pratica dei criteri diagnostici, sia nel contesto psichiatrico sia in quello “internistico” della medicina ospedaliera o territoriale, senza tener conto dei fattori trans-culturali che possono influenzare la valutazione dei disturbi psichici. In sostanza l’utilizzo della la teoria classica dei concetti nella classificazione psichiatrica riflette una carenza di univoca interpretazione ezio-fisio-patologica dei vari disturbi, cioè universalmente accettata e condivisa dalla comunità scientifica.

Secondo gli stessi psichiatri il complesso impianto del DSM-IV si presta più ad esigenze accademiche e finalità di ricerca epidemiologico-farmacologica che non ad un utilizzo routinario nella pratica clinica quotidiana. Infatti ricerche empiriche hanno fatto emergere una scissione tra “diagnosi ideale”, ispirata ai criteri del DSM, e “diagnosi reale” condizionata da fattori locali, come il contesto organizzativo, la prassi tradizionale, i modelli psicoterapeutici di riferimento etc..; tant’è che la maggior parte degli psichiatri interpellati dichiara di adottare un sistema diagnostico che è un miscuglio di convincimenti personali, abitudini culturali locali e diagnostica standardizzata.

Questa sorta di doppio binario teorico-pratico è un caso particolare della più generale dicotomia o scissione tra “teorie dichiarate” e “teorie in uso”, vale a dire i programmi per l’azione messi in atto dagli attori, descritta in dettaglio dagli studiosi dell’apprendimento e del cognitivismo organizzativo.

Un secondo limite della teoria generale dei concetti applicata alla nosografia psichiatrica emerge con la “scoperta” dei cosiddetti casi “sotto-soglia”. Dalle indagini epidemiologiche svolte negli anni novanta a livello territoriale è stata individuata una quota consistente di disagio psichico che non raggiunge il punteggio minimo per ottenere un’ “etichetta” diagnostica secondo i criteri nosografici codificati e quindi resta al di sotto della soglia diagnostica prevista dal relativo protocollo, ad esempio in caso di Disturbo Depressivo “sotto-soglia”. Non si tratta quindi di “malati” in senso proprio ma neppure di persone in buona salute, in quanto lamentano disturbi psichici di varia intensità che comunque riducono la funzionalità sociale e comportano il ricorso ad accertamenti sanitari, cure farmacologiche o una vera e propria presa in carico da parte dei servizi sanitari.

Un altro limite di una classificazione “quantitativa”, che vorrebbe essere rigorosa quanto la teoria classica dei concetti naturali, è emerso con la constatazione della sovrapposione tra un’entità clinica e l’altra: è il caso della cosiddetta comorbidità psichiatrica, cioè di quei pazienti con sintomi depressivi associati e “mescolati” a sintomi d’ansia.

Infine un’annotazione riguardo alla dimensione eziofisiopatologica. Il dibattito scientifico sull’eziologia dei disturbi psichiatrici va avanti da decenni senza che si sia riusciti a trovare prove convincenti a favore dell’origine biologico-genetica piuttosto che psichica o sociale dei vari disturbi psichiatrici. Non meno chiara è la patogenesi dei sintomi più gravi, come la schizofrenia e la depressione maggiore, anche se l’ipotesi di una disfunzione neuronale e neurotrasmettitoriale è indirettamente avvalorata dal meccanismo e dal sito d’azione dei più recenti psicofarmaci serotoninergici e/o adrenergici. Le descrizioni del DSM-IV, volutamente ateoriche e asettiche sul versante eziopatogenetico, sono certamente utili per uniformare la descrizione dei disturbi psichici ma esulano dall’approccio terapeutico, che resta orientato dalle premesse teoriche ed epistemologiche delle diverse scuole; la dimensione psicopatogenetica viene in genere recuperata nel momento della cura quando le varie opzioni (biologica, psicoterapeutica nelle varianti analitica, cognitiva, sistemico-ralazionale, riabilitativa sociale etc..) si confrontano sul terreno dell’efficacia e della valutazione degli esiti dei diversi trattamenti.

Negli ultimi anni peraltro si è assistito al venir meno di antiche contrapposizioni, ad esempio tra impostazione “biologica” e “psicogenetica”, con sempre più frequenti contaminazioni pratiche tra un’approccio e l’altro in direzione di una positiva integrazione bio-psico-sociale.

2-Le ricerche sperimentali condotte a partire dagli anni Settanta dalla psicologa E. Rosch hanno portato all’elaborazione di una nuova teoria dei concetti, che ruota attorno alle nozione di prototipo, inteso come il rappresentante migliore, l’esemplare più rappresentativo di una categoria naturale. Il prototipo rappresenta un superamento della teoria classica secondo la quale tutti i membri sono ugualmente rappresentativi; al contrario le valutazioni dei soggetti, relativamente all’appartenenza ad una categoria, non sono uniformi poiché alcune entità sono percepite come centrali e più salienti di altre, in virtù di un giudizio basato su un principio di somiglianza e analogia piuttosto che di identità. Ad esempio, dalle ricerche empiriche della Rosch, è emerso che nella categoria naturale degli uccelli ve ne sono alcuni “più uccelli” (l’aquila e il pettirosso) rispetto ad altri (la gallina e il pinguino). (D)

La teoria del prototipi si differenzia da quella classica per tre caratteristiche:

  • -le categorie non possono essere definite sulla base di un insieme di proprietà intrinseche comuni a tutti gli esemplari, cioè necessarie e sufficienti, ma in virtù di un giudizio d’insieme sull’organizzazione e sulla configurazione strutturata di ogni esemplare;
  • -l’appartenenza alla categoria viene considerata in termini di gradualità, in rapporto alla maggiore o minore somiglianza con il prototipo, nel senso che vi sono diversi gradi di tipicità fra gli esemplari della medesima categoria;
  • -come conseguenza del punto precedente i confini della categoria sono sfumati e non netti, in relazione ai diversi gradi di appartenenza di ogni membro (fuzzy set).

La teoria del prototipo è per certi versi affine, anche se non del tutto equivalente, alla nozione di somiglianza di famiglia introdotta dal filosofo austriaco Wittgestein per spiegare il concetto di gioco: tutti i giochi hanno cioè tratti e attributi che caratterizzano, in diversi gradi, ogni esemplare rispetto alla classe di appartenenza.
Il prototipo avrebbe un ruolo centrale nei processi di riconoscimento: nella memoria a lungo termine sarebbero “depositati” i prototipi dei diversi oggetti naturali che fungerebbero da modello paradigmatico per riconoscere gli altri esemplari che, a vario titolo e somiglianza, appartengono alla medesima categoria. Il riconoscimento è reso possibile dal suo carattere relazionale, nel senso che il prototipo assume la funzione di riferimento e di confronto per il giudizio di appartenenza alla categoria, che avviene sulla base di un’inferenza analogica piuttosto che di identità. (D)

Dalla ricerca sperimentale è emerso che i prototipi delle categorie naturali si strutturano in una gerarchia composta da tre gradi, detti livelli tassonomici verticali, aventi differenti proprietà:

  • -livello sovraordinato o delle categorie generali: ad esempio mobili, animali, mezzi di locomozione etc..
  • -livello di base o naturale: tavoli, uccelli, automobili etc..
  • -livello subordinato: scrivania, pettirosso, berlina etc..

Anche la teoria dei prototipi tuttavia non è esente da limiti, in particolare la non coincidenza tra appartenenza alla categoria e rappresentatività. Per ovviare a tali limiti è stata proposta l’integrazione con il modello classico, cioè la teoria del “core più prototipo”. Secondo tale ipotesi le proprietà del core o cuore concettuale si sovrappongono a quelle del prototipo (che conservano un carattere più funzionale alla categorizzazione immediata) e svolgono un ruolo più diagnostico relativamente all’appartenenza alla categoria, pur essendo per così dire nascoste e meno accessibili. Nel core sono presenti i tratti salienti necessari e l’insieme degli aspetti che spiegano la relazione con altri concetti. Per le entità biologiche, ad esempio, il core si identifica con le caratteristiche del codice genetico che li differenzia da altre specie. Il core ha la funzione di mantenere stabile un concetto, fissando una sorta di minimo comune denominatore, al di là degli attributi percettivi e variabili dei singoli esemplari della categoria.

In medicina i criteri diagnostici e la classificazione delle malattie reumatiche autoimmuni sono un esempio di utilizzo del modello prototipo+core e della somiglianza di famiglia. Anche in questo variegato settore della patologia sono stati stilati elenchi di sintomi e condizioni cliniche che permettono di porre la diagnosi: ad esempio il Lupus Eritematoso Sistemico – tipica malattia infiammatoria cronica del tessuto connettivo ad eziologia sconosciuta e patogenesi autoimmunitaria – può essere diagnosticato quando un assistito presenta contemporaneamente o in successione almeno quattro degli undici criteri individuati e descritti dall’American College of Rheumatology nella sua classificazione del 1997: rush, fotosensibilità, artrite, ulcere orali, sierosite, disturbi renali etc… (D) Tuttavia non sempre è possibile attenersi rigorosamente a tali condizioni, tant’è che, osserva la reumatologa Castellino in una recente rassegna, “in presenza di un quadro clinico suggestivo di LES la diagnosi è possibile anche se i criteri non sono soddisfatti. La chiave della diagnosi è il sospetto clinico, e la sierologia è il complemento fondamentale che la sostanzia”. Dal canto suo l’autorevole Cecil, manuale di riferimento anglosassone, rileva “che tali criteri sono stati introdotti per la classificazione e non per porre le singole diagnosi” e suggerisce la definizione di “LES probabile” in presenza di tre criteri clinici e di “LES possibile” nei pazienti che presentano solo due gruppi di sintomi. D’altra parte nemmeno la presenza di autoanticorpi sierici permette di diagnosticare con certezza una malattia autoimmune, poiché è frequente il riscontro di tali marker, seppur a basso titolo, in soggetti sani, in particolare nelle persone anziane. Infine può accadere anche il caso contrario, ovvero la presenza di sintomi tipici sufficienti per porre la diagnosi con indici immunitari specifici negativi, come nel caso della cosiddetta artritre reumatoide sieronegativa.

Queste difficoltà diagnostiche non sono rare a causa dell’ampia variabilità dei sintomi nelle connettiviti. Vi è insomma una notevole “somiglianza di famiglia” tra le diverse entità cliniche classificate come malattie autoimmuni sistemiche; tant’è che talvolta non possono essere differenziate l’una dall’altra in base ai criteri diagnostici stabiliti dalla comunità scientifica. Così in certi casi risulta problematico attribuire un’etichetta nosografica a causa della sovrapposizione tra le diverse condizioni cliniche.

Con il passare degli anni le descrizioni “canoniche” della letteratura si sono arricchite di sempre nuove sfaccettature sintomatologiche e soprattutto bioumorali che hanno complicato e sfumato i modelli diagnostici tradizionali di riferimento. Ad esempio nel caso del LES si è scoperto che l’eritema a farfalla, un tempo ritenuto quasi patognomonico della malattia, è presente solo nel 50% dei casi mentre ha via via assunto sempre maggiore rilievo la fotosensibilità, vale a dire l’insorgenza di un insolito arrossamento della cute per brevi esposizioni ai raggi UV.

In realtà i medici pratici per arrivare alla diagnosi fanno riferimento sia a modelli prototipici di malattia (vuoi descritti dai testi e vuoi tratti dalla propria esperienza e archiviati nella memoria a lungo termine) sia ai criteri diagnostici codificati della nosografia. In entrambi i casi però l’ipotesi patogenetica autoimmunitaria, testimoniata dagli indici di attivazione aspecifica del sistema immunitario e dalla produzione di autoanticorpi diretti contro organi specifici o componenti cellulari, costituisce il “core” concettuale della categoria. I test immunologici accomunano i diversi quadri clinici in una somiglianza di famiglia che distingue le malattie autoimmuni, ad esempio, dalle forme reumatiche di natura degenerativa come l’osteoartrosi. In certi casi però la “somiglianza di famiglia” è così spiccata che i clinici hanno dovuto coniare una nuova entità nosografica, variamente definita “connettivite mista, indifferenziata o sindrome da sovrapposizione”. Quale migliore dimostrazione che le malattie autoimmuni costituiscono un insieme fuzzy, in cui i confini tra un’entità e l’altra e tra normalità e patologia possono essere sfumati e ambigui! Tuttavia a tutt’oggi non esiste un comune denominatore eziofisiopatologico, una teoria eplicativa che accomuna tutte le malattie autoimmuni, come testimonia il controverso ruolo patogenetico degli auto-anticorpi, a differenza di quanto accade con gli agenti microbiologici nell’eziologia delle malattie infettive. (D)

Come ha osservato lo storico del pensiero medico Mirko Grmek “in quanto specie nosologiche le malattie sono dei concetti dai contorni arbitrati che non derivano immediatamente dalla nostra esperienza vissuta e che variano nello spazio (diversità culturali) e nei tempi (diversità storiche). Le malattie definite dalla medicina esistono soltanto nel quadro di un sistema interpretativo della realtà. Esse sono modelli esplicativi della realtà e non elementi costitutivi di questa”.

3-Ad integrazione del criterio della somiglianza, introdotto dalla teoria del prototipo per le categorie naturali, sono state proposti modelli esplicativi che fanno riferimento al ruolo delle teorie, sottostanti alle caratteristiche esteriori comuni, elaborate per fornire una spiegazione funzionale degli esemplari di una categoria. Seguendo l’impostazione filosofica di Putnam, che interpreta le categorie come “teorie” e non come descrizioni di strutture ideali o tipiche, i concetti sarebbero un insieme di relazioni tra proprietà e attributi che rendono coerente ed omogenea la categoria. Secondo tale impostazione “teorica” i vari esemplari condividono la medesimo schema esplicativo, ingenuo o razionale, nel senso che le proprietà di un concetto sono correlate e codificate attorno ad una spiegazione teorica, e non ad una semplice lista di attributi “esteriori” comuni. La coerenza concettuale insomma descrive il raggruppamento di entità che “hanno senso e significato” per l’osservatore, al di la somiglianze superficiali tra i vari membri. Accanto alla similarità dei tratti occorre prendere in considerazione anche teorie, spiegazioni mentali, relazioni causali incorporate nei concetti e la conoscenza di sfondo (backgound) usata dalle persone nelle diverse situazioni per categorizzare entità complesse e poliedriche, come i sintomi e le malattie, o non naturali, come le astrazioni. (D)

A dimostrazione della validità di tale impostazione stanno due dati empirici:

  • -gli esperti di una determinata branca rilevano un maggior numero di connessioni tra oggetti perché le loro teorie consentono di cogliere regolarità, analogia, relazioni causa-effetto più “profonde” e varie rispetto ai “novizi”;
  • -l’apprendimento dei concetti è facilitato dalle teorie che spiegano le relazioni tra i fenomeni, piuttosto che da una lista di proprietà o da definizioni dettagliate che delimitano una categoria dall’altra.

A sostegno di queste teorie stà il fatto che l’elencazione di sintomi, necessari e sufficienti per definire una malattia, secondo la teoria classica dei concetti, non viene usata routinariamente dai medici pratici e soprattutto non spiega completamente il riconoscimento diagnostico. Manca infatti l’elemento essenziale che connette tra loro i sintomi all’interno di una cornice esplicativa e in uno specifico quadro di riferimento funzional-disfunzionale, vale a dire l’interpretazione eziologica e patogenetica dei disturbi.

Il filosofo della scienza Paul Thagard ha introdotto il concetto di schema esplicativo per dimostrare come le spiegazioni della scienza medica si strutturano in alcuni modelli di base che specificano le relazioni tra cause, sintomi e processi fisiopatologici delle varie malattie. (D) Come afferma Thagard i medici possono “avere in mente particolari esempi di pazienti con una specifica malattia, ma un concetto di malattia non è pienamente colto attraverso un insieme di sintomi o aspetti tipici, perché le relazioni causali sono una parte importante della struttura concettuale”.

Se mi è permesso vorrei sottolineare l’importanza, ai fini di una corretta concettualizzazione “pratica” delle malattie, delle spiegazioni fisiopatologiche dei sintomi clinici. Purtroppo non sempre è disponibile un’adeguata spiegazione eziologica monocausale per tutte le malattie, in particolare per quelle degenerative che comportano invece l’interazione complessa di una pluralità di fattori di rischio endogeni ed esogeni, come nel caso delle reti causali dei tumori e delle malattie cardiovascolari.

Un esempio “prototipico” di schema esplicativo viene dalla storia della medicina, vale a dire la spiegazione microbiologico-batteriologico affermatosi nella seconda metà dell’Ottocento per merito di Pasteur e Koch. Sia per il sapere profano sia per quello ufficiale, il modello infettivo si è rivelato una valida griglia interpretativa teorico-pratica, un’intelaiatura narrativa per il riconoscimento diagnostico e nel contempo uno script diagnostico e una struttura narrativa “profana”.

Inoltre la scoperta della natura infettiva-contagiosa di molte malattie è all’origine della metafora concettuale “la malattia e’ una guerra, un conflitto”, a partire dall’aforisma di Robert Koch che definì l’igene un “atteggiamento difensivo di chi stà in una fortezza ed evita il contatto con il nemico”.

Infatti lo schema esplicativo della teoria dei germi ha permesso di condensare in un’unica struttura concettuale le osservazioni cliniche, che per secoli erano ricadute nella sfera esplicativa della cosiddetta teoria “umorale”. (D) E’ stato così ricostruito lo “script”, una sorta di canovaccio della malattia infettiva, che comprende:

  • -la diffusione epidemico delle malattie batteriche;
  • -il periodo di incubazione dell’infezione;
  • -i sintomi di localizzazione della malattia;
  • -il decorso tipico delle diverse affezioni (fase di stato, complicazioni, guarigione, exitus, convalescenza etc..). (D)

Non meno rilevante è il potere esplicativo della teoria dei germi a livello fisio-patologico microscopico e terapeutico:

  • -modalità di contagio e di diffusione dei germi;
  • -eziologica batterica “esterna”,
  • -fasi e modalità della reazione immunitaria: risposta aspecifica, sintesi anticorpale, reazione antigene-anticorpo etc.
  • -efficacia dei farmaci anti-batterici, nel modificare il decorso dell’infezione batterica, delle misure igieniche e vaccinali nella prevenzione della diffusione del contagio. (D)

Infine la spiegazione eziologica microbica ha rappresentato per oltre un secolo un modello privilegiato di nesso causa-effetto in medicina, codificato dal punto di viste epistemologico nei criteri di Henle-Koch, secondo i quali un microorganismo svolge un ruolo eziologico necessario e sufficiente nei confronti di una malattia a condizione che:

  • -venga riscontrato in ogni caso clinico;
  • -sia isolato microscopicamente nelle lesioni istologiche tipiche;
  • -sopravviva e si moltiplichi su un terreno di coltura;
  • -provochi la malattia stessa una volta inoculato in cavia;
  • -possa essere nuovamente isolato nell’animale da esperimento ammalato.

Nel caso delle malattie infettive non servono particolari liste di sintomi necessari e sufficienti per porre la diagnosi in quanto il fattore eziologico monocausale – batterico, virale o parassitario – unifica in modo non ambiguo le variabilità della fenomenologia clinica: basta isolare il microorganismo o suoi cosituenti nucleari (criterio microbiologico o biomolecolare) o dosare un tasso di anticorpi specifici (criterio immunologico) per categorizzare i sintomi in un’entità nosografica distinta e univoca.

Al contrario l’uso indistinto e “non pesato” di una lista di sintomi per la categorizzazione della malattia rivela un deficit di spiegazione eziologica e di correlazioni fisiopatologiche tra i sintomi, come nel caso del DSM-IV. La mancanza di distinzione logica e funzionale tra i diversi livelli gerarchici e cognitivi del fenomeno patologico (la malattia, i suoi segni clinici e le sequenze ezio-patogenetiche sottostanti) non facilita l’apprendimento e il riconoscimento diagnostico differenziale dei diversi quadri clinici.

I medici pratici, soprattutto durante il primo approccio al malato e in presenza di sintomi aspecifici, utilizzano per il riconoscimento diagnostico più il criterio della somiglianza di famiglia, il confronto con modelli prototipali e schemi esplicativi eziopatogenetici, che non una sommatoria di sintomi “diagnostici”, necessari e sufficienti, come prevede la teoria classica dei concetti

Schema sintetico della comunicazione

 

Eziologia

Fisiopatologia

Modello concettuale

Disturbi psichiatrici Sconosciuta per i disturbi minoriIpotesi biologica-genetica e

della vulnerabilità bio-psico-sociale per le psicosi

Sconosciuta (ipotesi: alterazioni dei neuro-trasmettitori, psicogenesi, sociogenesi etc.) Teoria classica
Patologia del connettivo Multifattoriale non ben conosciuta (predisposizione genetica+fattori ambientali tossici e/o infettivi) Reazione autoimmune contro cellule o componenti sub-cellulari (nucleo, DNA, fosfolipidi etc..) Prototipi + core
Patologia infettiva Agente microbiologico come unica causa Risposta immunitaria, reazione antigene-anticorpo Schemi teorico-esplicativi eziopatogenetici

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