Bilancio e prospettive di una riforma mancata

PRESA IN CARICO DELLA CRONICITA’ IN LOMBARDIA VALUTAZIONE E PROPOSTE DI REVISIONE

Esiti di una riforma mancata e prospettive di cambiamento

Edizione KDP, gennaio 2023, pag. 150, versione cartacea ed e-book su Amazon

Il 30 gennaio del 2017 veniva pubblicata in Lombardia la prima DGR di riforma della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità, a cui se ne sarebbero aggiunte altre 3 nel corso dello stesso anno prima dell’avvio ufficiale della PiC nella primavera del 2018.

E’ tempo quindi di bilanci, al termine del triennio di sperimentazione della PiC in contemporanea con la “scadenza” della Legge 23 del 2015, che ne era la madre. Con la pandemia la riforma ha avuto una battuta d’arresto a cui è seguita la revisione della riforma del 2015, sostituita con la legge 22 del dicembre 2021, e nel biennio 2021-2022 dal varo del PNRR tradotto in termini operativi dal DM 77 sugli standard delle Case ed Ospedali di Comunità, delle COT etc.

La prima DGR del 2017 prevedeva la centralità dei Gestori organizzativi della PiC, delegata al Clinical Manager ospedaliero come referente dei cronici in sostituzione del generalista, e la complementare marginalizzazione clinico-assistenziale della MG, poi parzialmente corretta dalle successive DGR.

Il Covid-19 è stato un tragico stress test per tutto il sistema sanitario regionale facendo emergere le carenze latenti che covavano sotto l’immagine di un’eccellenza lombarda sbilanciata sull’ospedale. La diagnosi è chiara e accomuna tutti gli osservatori: serve un investimento per ripristinare una medicina territoriale degna di questo nome dopo che si è deliberatamente perseguito la sua emarginazione. Un sistema “ospedalocentrico” ha dimostrato la sua fragilità nonostante l’eroismo degli operatori sanitari. 

Oggi da più parti si invoca il potenziamento del territorio per fronteggiare una futura emergenza infettiva tanto quanto 4 anni fa si perseguiva implicitamente il suo depotenziamento nella gestione della cronicità. L’urgenza di un cambiamento radicale mette in risalto l’irrazionalità del proposito di spostate i cronici dalle cure primarie a quelle ospedaliere, che la battuta d’arresto per il Covid-19 ha certificato ma che era in nuce nell’impianto della riforma. 

       L’esperienza della PiC costituisce un punto di riferimento nel momento in cui il PNRR propone il rilancio della medicina del territorio, che la LR 22 ha recepito in toto con una chiara discontinuità rispetto al recente passato; il DM 77 ha creato le condizioni per il ritorno della PiC dal nosocomio al territorio, sede naturale delle cure e dell’integrazione tra professionisti (MMG/PLS e specialisti). 

 Il volume propone un bilancio della riforma che riguarda la sola valutazione dell’implementazione, non essendo disponibili dati finali sull’impatto clinico-assistenziale nel primo triennio per l’interruzione del percorso nel biennio 2020-2021. Il testo fotografa la fase di transizione dalla prima PiC alla seconda PiC, scaturita dai cambiamenti introdotti alla fine del 2021 nella legislazione regionale che, a sua volta, ha recepito le novità del PNRR.

      La parabola della prima PiC illustra in negativo e in modo esemplare i limiti delle politiche pubbliche confidenti nelle virtù della concorrenza sul quasi mercato e diffidenti verso la dimensione cooperativa ed integrativa tra servizi di I e II livello. L’esito della “tormentata” vicenda della riforma lombarda può essere di utile insegnamento nel momento in cui si mette mano al rilancio della medicina del territorio con l’introduzione degli standard per la futura rete sociosanitaria territoriale. 

 Il testo si compone di 9 capitoli: il primo propone un inquadramento culturale multidimensionale dei problemi posti dalla gestione della cronicità. I successivi entrano nello specifico dell’impostazione delle politiche regionali e nell’evoluzione delle riforme introdotte nell’ultimo decennio nel “laboratorio” lombardo. Il quinto capitolo espone lo sviluppo della PiC e gli esiti della sua implementazione nel triennio 2018-2020. Gli ultimi capitoli si focalizzano sulla valutazione in itinere, sulle dinamiche psicosociali e cognitive implicate negli esiti mentre il penultimo traccia un bilancio della riforma e propone alcuni spunti per la sua revisione anche in relazione alla Misura 6C1 del PNRR per la ristrutturazione della rete territoriale, resa operativa dal DM 77 del luglio 2022 sugli standard della rete sociosanitari. L’ultimo capitolo contiene la bozza di proposta di revisione della PiC, presentata alla commissione regionale per le cure primarie, parzialmente recepita dalla DGR 7758 sugli indirizzi di programmazione per il 2023.

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